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1、2024咯血患者的廉怠处置要点（附图表）咯血是临床呼吸内科常见的一种临床症状，如何因咯血抢救不及时会存在生命危险，特别是大咯血需要第一时间急性紧急处置，避免因咯血导致呼吸道窒息的发生。喑血咯血是指喉腔、气管、支气管和肺组织出血，山咳嗽动作经口腔排出。患者常有喉部痒感,血呈弱碱性、色鲜红、泡沫状、多混有疲液，咯血后.数天内仍可咳出血痰。上呼吸道包括鼻、咽、喉，F呼吸道依次分为气管、支气管、叶支气管、肺泡管、肺泡震及肺泡。呼吸系统由轮廓、呼吸道和肺组成呼吸道根据解剖部位，乂可分为上呼吸道和下呼吸道两部分。咯血的主要病因咯血出血的主要的原因有：毛细血管通透性增加；小血管/小动脉瘤破裂；动静脉胸破裂；
2、肺栓塞导致局部组织缺血坏死出血肺-体循环交通支形成并出血等。导致咯Ji1.常见挨病支气管扩张、结核、肺曲零前病、坏死性肺炎、隐源性咯血和肺癌被认为是大咯血最常见的原因。1大略向的常见病因分类K蜷染姑植/拿结枝分枝杆初播鎏支气管/张痕（包括囊性肝悔化）侵装d构A曾响WKW冲啜虫病坏死性肺炎Mtt*（ttttft）肿痛气竹内转移解他内转移检口身免薇性疾睛务浸件轮泡出由肉芽肿性名由IT炎醍Sk悔卜多血管炎（X1.3arr除合征姑节性多血廿炎系统性红凤狼呛类风身姓KV炎系统性硬化症心血IT疾仪即彩二失核审肺性麻，粳死先天性七班精（如用MIK缺M动It管未一等）陈发怆膝功脓育压主动肽眉支气管动味燃充m性
3、心力衰端唐筑消融术后局限性肺静敏狭案火源惶支气督U1.检萩相关操作住皮”穿翎活检肺动脉与竹置入气管支名动脓疮I放疗抗曲管生或药物应用（如贝伐球手抗）创伤检部使器指1胸里穿透花IH性略ftiftWM曲液系统疾病凝血病（先大仰.、后大忖或次舞慢）Ia小板疾病R除性以小板M少性紫虫I咯Ji1.的病因与特点7-2常见咯血的病因与Itt床特点修因m史体检Xff.WIMKfftG发谿.!.发行我学所搔触.史ItI部叨各或实欠等心血管新有心出服碉或高血乐病史功秣再依M-CKHktt.软热犷隹、秣俎哆音、心衰水肿&现肺樱霖w.3暗.（N伤或手术.肆淤脉炎史心动过速、发律幽般IH液.W戈W在总年代JR烟史.叶啜
4、道症状waawwt出面性唉病截止.戒病.血小板“常史色苓门JHIU咯血的按照出JU分做1、小最：24h之内，咯血最不超过100m1;2、中量：24h之内，咯血最在100m1.-50Om1.之间;3、大最：24h内咯血300600m1.或1周内咯血大于3次，且每次咯血量大于100mI可认为是大咯血（2019咯血诊疗规范）。咯血与Ie血的区别鉴别要点咯血IO1.出血方式咳出呕出颜色泡沫状、色鲜红无泡沫、呈暗红色或棕色混杂内容物常混有痰常有食物及阳液酸侬呈雌反应呈酸性反应或碱性反应基础疾病有肺或心脏疾病史有胃病或肝硬化病史出血前兆咯血前喉部痛痒、胸闷、咳嗽呕血前应上腹不适及恶心出血后血使除非经咽下,
5、否则无血酸变粪便带黑色或呈柏;由状咯JiE网可以根据年龄、噜Ju、以及血的包和性状来诊断疾病。1、年龄：青壮年咯血常见于肺结核、支气管扩张、二尖瓣狭窄等。40岁以上方长期吸烟史（纸烟20支Jx20年）者,应高度警惕支气管肺癌的可能”儿童慢性咳嗽伴少量咯血与小细胞低色素性贫血，须注意特发性含铁血黄素沉着症的可能。2、咯血的量大咯血主要见于空洞型肺结核、支气管扩张和慢性肺脓肿。支气管肺癌少有大咯血,主要表现为痰中带血，慢支和支原体肺炎也可出现痰中带血或血性痰，但常伴有剧烈咳嗽。3、咯血的餐色鲜红色一肺结核、支气管扩张、肺脓肿和出血性疾病所致的咯血铁锈色血痰一一肺炎链球菌性肺炎，也可见于肺吸虫病和肺
6、泡出血砖红色胶冻样痰一一肺炎克雷伯杆菌肺炎暗红色多为二尖瓣狭窄浆液性粉红色泡沫痰左心哀竭黏稠暗红色血痰一一肺栓塞4、伴Bt症状咯血伴发热一多见于肺结核、肺炎、肺脓肿、流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病、支气管肺癌等。咯血伴胸痛一一多见于肺炎链球菌性肺炎、肺结核、肺栓塞（梗死）、支气管肺癌等。咯血伴呛咳一一多见于支气管肺癌、支原体肺炎等C咯血伴脓痰多见于支气管扩张、肺脓肿、空洞型肺结核继发细菌感染等。咯血伴皮肤黏膜出血可见于血液病、风湿病、肺出血型钩端螺旋体病、流行性出血热等。咯血伴杵状指（趾）一多见于支气管扩张、肺脓肿、支气管肺癌等。咯血伴黄疸一一注意钩端螺旋体病、肺炎链球菌性肺炎、肺栓塞等。
7、咯I1.的诱因和先兆经过临床观察与护理，多数病人在咳血前有先兆症状，常见的症状有唱喉部发痒，咽喉部异物或梗塞修，剧烈展喉，闷、脚内发蒸，呼吸困雅；其次有情绪异常，烦躁，紧张感，恐惧感，恶心，呕吐或呃逆，口下，口渴或者口中怪味，皮肤痛痒，上腹部疼痛等。其中以胸部不适感或咽喉不适为先兆表现者居多，先兆表现后出现大咯血的时间长短不一，口感咸或甜者多在3-5分钟内发生咯血，胸闷加剧，胸内发热者多在30分钟内发生咯血，多数患者在出现先兆症状后1小时内出现大咯血。个别患者长达12小时。病史及体格检查病史及体格检查1.咯血的性质咯血的性质（痰中带血、脓血痰、粉红色泡沫痰、咯全血）有助于病因的诊断。临床医生在
8、采集病史时应询问患者近期是否皆异物吸入史或既往咯血史。女性患者若每月规律时间咯血需考虑肺子宫内膜异位症。2.咯咯血盘不仅对明确病因很重要，对评估疾病的严重程度、指导下步诊断和治疗都至关重要。患者极少因咯血出现贫血，但是会因为吸入血液引起窒息。大咯血是指24h咯血Ia超过300600m1.三大咯血应被视作临床急症，其严重程度取决于出血的量和基础肺部疾病的严重程度。3.现病史临床医生在询问病史时需包含目前或既往吸烟史，因为吸烟者,罹患慢性支气管炎和支气管肺掘的风险会增加C患者是否有呼吸道感染症状,如发热、寒战、呼吸困难也需涉及。同时医生还需询问患者近期有无异物或毒品吸入史和静脉血栓栓塞的危险因素。
9、4,既往史既往史、恶性肿解病史，以及风湿性疾病、血管疾病和支气管扩张等基础肺部疾病治疗史都可能是咯血的病因。由于引起弥漫性肺泡出血的病因也可能为肺出血一肾炎综合征的一部分，因此需询问患者是否书肾功能不全病史。5.体格检查体格检杳时应首先评估患者生命体征和血氧饱和度，以评估出血是否危及生命。心动过速、低血压及血氧饱和度卜降提示病情危重需尽快诊治处理。体格检查的重点应放在呼吸和循环的检查匕包括鼻腔视诊、心肺听诊和对卜.肢水肿对称性评估、颈静脉怒张的评估。杵状指提示有支气管癌、支气管扩张的可能。同时，黏膜下毛细血管扩张需瞥惕肺动静脉畸形的可能.精助检查1.影像学检查对于大多数咯血患者而言，标准的X线
10、胸片是明确咯血原因的首选检杳。但是胸部CT较X线胸片不仅能更清楚显示支气管扩张、肺泡出血、空洞浸润及肺部包块，还能显示增大的纵隔淋巴结鉴别诊断胸部恶性肿痛，因此在X线胸片不能明确出血原因的情况下，应把胸部c作为进步的检查。若病史及体格检查支持静脉栓塞是引起咯血的原因时,临床医生也需要通过胸部增强CT来明确诊断。2 .实验室检查实验室检查应包括全血细胞计数以评估血细胞比容、血小板数珏和凝血功能。肺出血一肾炎综合征也可有咯血表现，肾功能和尿常规不可漏检。急性肾功能不全、尿检红细胞或红细胞管型阳性应高度怀疑小血管炎，需完善抗中性粒细胞胞庾抗体(AN-CA)、抗基底膜抗体(anti-GBM)和抗核抗体
11、检查以协助诊治。若患者伴有咳痰，需完善痰液革土染色、抗酸染色和细菌培养。3 .支气管债检查若这些检查都不能明确诊断，则需虑支气管镜检查。对于许多才吸烟史的患者，气道检杳应为明确新发咯血病因的检杳之一。由于吸烟增加了患者罹患支气管肺癌的风险，旦CT不能清晰可微地显示支气管内部的损伤，故在疾病的众多诊断方法中，支气管镜起着举足轻重的作用。急救擒Ik1.急救处理方法大咯血的急诊处理原则是确保气道通畅及隔离出血(1)保持气道遢畅：急性活动性出血并发大咯血时，清理气道内积血和分泌物最好的方式就是患者的咳嗽反射，应鼓励患者通过咳嗽自我清除气道积血。如患者咳嗽反射不能疗效清除气道积血、缓解窒息并出现进行性呼
12、吸困难或低氧血症，则应立即行气管插管。可考虑使用带大侧孔的大号(88.5mm)气管插管导管以便于通过插入支气管镜进行介入诊疗。必要时可直接使用硬质支气管镜进行处理。(2)隔离出血源:在气管插管或硬镜下快速清理气道内积血，保持气道通畅的同时，要尽快隔离出血源,防止溢入健侧的血液形成血凝块阻塞气道、影响肺泡气体交换C隔离出血源有以下几种方法可供速算:1.支气管璘引，下迸行达唧尊第7筒内解i管2气督播管6.在支气管蚂下明,出山来海 WMM1.*nrpt nwnKMM, 伟Wff况下同处 弊Fogartyitft1.i1.dAmMAdianf1. 定W汽.常用6R&7F除Wtt1.f1.m97.IHt
13、*attft7mm,而“气。眄所AMI is蛔MEImB Vt勺用I*以及VNMMMM塞.4在支气管幢引H下出血局部陵酒止IiIMm三ftmmiwm5.在京气管不直很及利出由点附可聚用：Wk5PMMK*遗行止H1.，虎舅(t*汁WR手术钻疗J司HKwt气t IWgU1.于出Xi点卜方.fMu11r 入nmmH1. WAaMmXMBSMmMB1.U1.2、取出血凝块：大咯血后血凝块形成可阻塞中央气道，导致低氧血症或窒息，此时设法取出血凝块改善通气是首先要考虑的。其方法方以下4种：将内镶前端送至血凝块基底部，退镜并保I瓠引,这样有机会移除整个阻塞的血凝块. 将球囊送至中央气道血凝块的远端，充气,
14、同时饭出内颇球,退铺时用寺吸引. 可使用活检钳、HJg状抓钳、圈套器、取石篮等触 将冷冻探头伸入到血凝块上，启动冷冻模式， 保持冷冻状态， 将镜体、探头连同冻凝的幅块一起出出气道.气管移除血凝块一方面可解除气道阻塞、改善通气，另一方面由于血凝块的取出、出血部位压迫减轻，从而导致再次出血。因而，在取出血凝块时，操作者必须做好处理急性大咯血的准备。3、咯JU者止血药使用(1)脑垂体后叶崇：通过收缩内脏小动脉使末梢血流速度减低而花利于血栓形成达到止血的目的.可肌内、皮卜注射或稀释后静脉滴注,止血效果明确，起效迅速，但对于高血压患者需慎用。使用方法及禁忌证:使用方法1息加国R3心力袅百4例非用不可：小利丽始，田网雳下进行先：510525%G$204Omu脐1(102Omin)1020U*5%GSSmhif1.一S不IHf1.过3050U大咯应按管垢：可包费用的12d.MSt每次510U机注(2)JM*通过促进凝血因子活性发挥止血作用。静脉注射时一般510min起效，20-30min达到止血峰值C如白眉蛇毒血凝怖、尖吻蝮蛇血凝怖、矛头蝮蛇血凝怖等，可肌注、皮下注射、静脉注射，也可在支气管镜下局部使用.使用方法及禁忌证:血凝酶禁忌证使用方法首次静注与肌注各IkU随后每日肌注IkU1 .有血栓病史者2 .对本品任何成份过敏容
