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1、医院感染防控基本理论一、院感防控的基本概念院感防控是指医疗机构内医院获得性感染的预防与控制,简称院感防控。感染防控是指医疗机构为患者提供诊疗服务过程中预防与控制感染（传染）性疾病传播所采取的措施。疫情感染防控是疫情背景下感染防控的总称，该概念范围较大，包含了院感防控的范畴。本指南仅涉及院感防控的范围。二、院感防控的要素构建院感防控工作是医疗质量管理的重要内容之一，也是疫情防控工作的关键环节，政策引导是方向，领导重视是前提，科学防控是核心，部门间合作是基础，全员参与是关键。（一）院感防控管理体系辖区卫生行政部门应在市级卫生健康委的领导下，建立本地区的院感防控管理体系，不断完善院感质控中心及专家团
2、队建设，负责本辖区院感防控的策略研究、上级文件落实、督查和改进。在定期督导和检查基础上，梳理问题清单，限期整改，最大限度地保障医疗质量安全。机构应依法、依规、依纪建立院感防控管理体系，有明确的第一责任人、领导小组或工作小组；落实院感防控专（兼）职人员配备要求；有开展相关工作的预算和足够的资源；在改扩建工作中应能充分考虑诊疗流程中的院感防控需要；有促进各部门合作的协调机制。（二）院感防控风险评估与规划项目1 .开展院感防控工作应基于院感防控风险评估的基础上,根据优先策略规划年度工作项目；2 .院感防控工作项目应有明确的目标、负责人、参与协作部门、完成期限及预期成效；3 .有保障项目开展的预算；4
3、 .项目负责人应接受过院感防控知识培训，并有足够的时间参与项目落实。（三）防感防控技术指南1 .应根据国家政策、规范、质量安全目标制订地区和机构院感防控工作制度和技术指南；2 .制订指南时应结合地区或机构特点，基于国内外相关标准、指南等作为循证的依据和参考；3 .指南应适用于本地区和机构工作的特点，至少应根据国家和地区政策的调整进行及时更新；4 .院感防控部门应积极开展指南的优化和院感防控措施落实的标准化工作；5 .院感防控技术指南应充分体现各职能部门及临床各科室的职责。（四）院感防控教育和培训1.地区和机构应建立院感防控培训体系与方案；6 .为地区和机构提供院感防控基础知识和技能提升的培训资
4、源和内容；7 ,培训课程应得到地区卫生行政部门和机构的专家小组认可；8 .制订地区和机构年度培训计划，并开展培训效果评价。（五）院感防控监测、报告与暴发的处置1 .根据国家要求开展院感防控监测工作；2 .制订地区和机构院感防控监测的方案和计划；3 .机构监测小组的成员应接受院感防控监测项目培训；4 .机构应按要求报告院感防控监测的数据。（六）院感防控多部门合作模式实施策略1 .地区卫生行政部门应协调并支持机构院感防控的多学科项目的实施和改进；2 .各医疗机构应接受地区卫生行政部门实施多学科合作模式的策略要求，并积极推广；3 .多学科合作应践行人人都是院感防控实践者的理念，在院感防控活动中作为最
5、佳方法进行推广。(七)院感防控监测的核查与持续改进1 .地区院感防控质控中心和机构应设立院感防控监测的工作小组；2 .制订一个数据收集定期发布的方案；3 .为地区和机构制订和优化监测的核心指标；4 .建立院感防控监测人员培训制度；5 .应用院感防控监测数据、指标对地区和机构进行院感防控效果进行评价。三、院感防控管理与关键技术(-)院感防控体系建设医疗机构应根据卫生行政部门的相关文件要求建立以下院感防控体系。1.管理要求院感防控组织管理体系应突出党建引领和主要负责人依法履职。提高医疗质量，保障患者安全，院感预防与控制工作应实行“党委集体领导、院长分工负责，院感防控管理委员会制订决策、院感防控部门
6、监督指导、职能处室协同管理、业务科室落实制度、全体员工岗位履职”的党政同责、业务行政协同、全员参与、全流程闭环管理工作体系。2 .组织框架落实四方责任，建立分级院感防控体系，包括并不限于院感防控领导小组、院感防控工作委员会、院感防控管理部门、院感防控协同部门、临床各科室院感防控小组、每位医务人员院感防控职责的层级进行要求与落实。专职院感防控人员配备标准，非传染病定点医院按照每150-200张床配备一名专职院感防控人员；100床以下实际使用病床配备2名专职院感防控人员；100-500床按照实际使用床位配备不少于4人；500床以上按照每增加150-200张床增加一名院感防控专职人员。传染病定点院感
7、防控人员配备数量应当为非传病定点医院的1.5-2倍。专职院感防控人员的构成应当包括医师、护士，可以包括药学、以及有卫生专业背景的管理人员等其他人员。医师占比不低于30%,护士占比不高于40%,其他人员占比不高于30%o逐步建立人员数量和专业配置符合要求，专业能力满足需求的高质量专职院感防控队伍。3 .各部门职责(1)领导小组：向院党委常委会、院长办公会负责，全面贯彻落实上级及医院工作部署及要求；研究部署上级党委的通知、会议精神，制订医院相应管理办法；定期听取院感防控管理部门工作汇报和专题汇报，推进院感防控工作的落实和整改。(2)管理委员会(专家组)结合本机构实际情况，进行院感防控策略和技术指南
8、的研究，对院感防控制度、预案和技术指南提供咨询意见；审议院感防控方案、实施细则、工作计划；掌握机构院感管理的各项工作，负责协调机构发生院感防控事件的调查、分析并提出处理建议；对本机构院感防控的相关课题进行研究和审议；完成卫生行政部门交办的其他相关任务。(3)院感防控部门参与院级院感防控方案、管理制度和应急预案的制订,协调组织院感防控方案的落实。负责拟定院感防控工作计划和重点科室和重点环节的院感防控规章制度，经批准后，具体组织实施、监督和效果评价；参与机构改扩建设计中关于重点科室的设置布局、基本设施及诊疗流程中涉及院感防控相关的内容进行审议并提出意见；开展医院感染的主动监测，掌握医院感染的流行趋
9、势，负责对医院感染暴发事件进行调查分析、报告、制订控制措施；协调、组织有关部门进行处理；参与抗菌药物临床应用的管理工作；根据本院病原体特点，开展耐药菌的监测，掌握耐药现状，制订控制措施，定期评估控制效果；负责院感防控的培训，及医务人员职业安全防护工作提供指导；开展医院感染预防与控制方面的科研工作；对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导；负责院感防控工作的督促、检查、考核，落实院感防控工作闭环管理；完成院感防控管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。(4)各科室(部门)院感防控小组负责本科室本部门院感防控的各项工作，制订本科室的院感防控制度，并组织实施；组织本
10、科室本部门进行院感防控工作自查，接受院感防控部门的巡查，配合上级行政部门的检查；定期召开工作会议，针对本科室本部门的问题进行分析，提出整改措施并组织实施评价，做好持续改进记录；主动监测医院感染病例，发现有感染病例时按要求报告，有流行或暴发趋势时，积极协助调查。针对危险因素，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；监督检查本科室抗菌药物使用情况；组织本科室院感防控知识培训、考核及记录；督促本科室人员认真落实手卫生、无菌操作、消毒隔离、安全防护等有关管理规定；做好属地的卫生员(保洁人员)、配膳员、护工、陪住及探视者等第三方人员的卫生监督管理。(5)每位医院员工职责遵守并执行院感防控的各项规章制度；
11、医务人员执行无菌技术操作规程和安全注射规范；落实医务人员手卫生、消毒隔离、标准预防等院感防控各项规范、标准;掌握医院感染诊断标准，发现医院感染病例按要求及时上报；掌握院感防控知识，发现有医院感染流行趋势时，及时报告院感防控部门并协助调查；根据患者感染症情况规范送检，并合理应用抗菌药物;参加院感防控知识的培训及考核；熟练掌握职业防护技能，预防职业暴露的发生。4 .工作机制(1)定期评估机制院感防控领导小组应建立每月研究机制，主要负责人应全面掌握机构院感防控工作的情况，将院感防控工作纳入领导班子议事日程，及时调整策略，研究解决实际问题。院感防控工作小组应每年度对本地区感染性疾病的流行和院感防控情况
12、进行一次全面评估，包括但不限于管理、建筑、资源、培训、防控措施的落实等。院感防控部门应建立每月抽查机制，对重点环节、重点人群、重点部门进行抽查，对发现的隐患及时整改。(2)风险评价机制应建立健全市、区卫生健康行政部门定期评估、督导检查机制。每年组织专家团队对各级别医疗机构的院感防控工作进行一次整体的评估，确保市区全覆盖。制订机构院感防控风险核查清单。定期对基本流程、基础设施、重点部门及院感防控重点环节进行督导检查，对存在问题限期整改并形成简报在卫生行政系统内部进行发布。机构应将院感防控的风险管理，作为院感防控评估的重要内容之一，每年度应参照卫生行政部门的政策、法规的落实情况及机构业务开展情况，
13、梳理院感防控风险清单，风险评估应按照职能分工（医疗、护理、门诊部、后勤，保卫、器材、物资、动力、信息等），逐级逐岗进行自查，院感防控部门汇总分析后并向院感防控领导小组上报。机构的年度工作目标，应在院感防控风险评估的基础上，按优先顺序，逐级落实整改，形成闭环管理，防控系统风险。（3）多部门协作机制院感防控工作应落实多学科合作机制，各职能部门在落实院感防控措施和职能分工的基础上还应重点承担（不限于）以下职责：人力资源部门：每年根据实际使用床位和诊疗功能需求,配备足够的临床医务人员，及院感防控专兼职人员。医务部门：院感防控体系中包括但不限于：诊疗流程、首诊负责制、三级预检工作安排、预约诊疗、病床使用
14、、急诊急救、检测能力以及医师和技术人员的培训考核及医政协调等工作。护理部门：护理操作中院感防控措施的落实，包括但不限于：三级预检分诊措施落实；护理人员配备及院感防控知识的培训考核；病区可疑患者筛查；病区探视、陪护管理；消毒隔离和其他各项院感防控措施。疾控部门：传染病的监测、信息报告与流行病学调查，督促各病区可疑患者筛查与管控措施的落实，监督每个区域的清洁消毒措施的落实，定期开展消毒效果检查、健康宣教等，并与上级疾控部门的沟通。检验部门：制定临床微生物检验标本采集、细菌鉴定和药敏试验等环节的质量控制流程规范；及时更新检验方法，不断提升病原学送检比率；确保临床微生物检验、环境卫生学监测及核酸检测的
15、时效性。严格试验用品管理、样本检测过程管理及样本运输管理。强化实验室生物安全管理。严格遵守生物安全实验室等级管理要求，实验室的环境清洁消毒。实验室废弃物按规范处理，做好实验室人员培训、应急处理演练和日常管理。药剂部门：药事管理部门负责包括但不限于：抗感染类药物采购并指导临床合理用药。应采取监测和抽查等多种方法了解临床各科室抗菌药物治疗性用药前送检情况，并将结果及时反馈临床科室和院感防控部门。设备部门：负责进院仪器设备及物资的资质审核；日常维护、保养；配足、配齐急救、重症监护、检测等仪器设备；做好医用耗材（药品）、防护装备、清洁消毒用品等各类医疗物资的储备。后勤部门：完善各项后勤管理，包括但不限于：医院内外环境的保洁、医疗废物、污水排放、中央空调使用、院内净化空调和空气净化设备和过滤装置的性能保证；真空泵管理；食堂管理、医用织物洗涤管理、感染患者遗体处置；负责对第三方人员进行培训等。教育部门：负责组织医学生、进修生及临床医务人员院感防控知识的岗位培训、继续教育和培训效果评价。安保部门：院内除了安检、安全巡视外，还应保证视频监控系统正常使用，对出入口的管理和公共区域人群密集度的巡视引导也有一定职责。在满足正常通行需求的前提下，严格控制医院出入口开放数量。有效疏导人员，控制
