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1、临床技能操作标准气管插管术适应证:各种原因所致的呼吸衰漏，需心肺复苏以及气管内麻醉者；加压给乳：防止呕吐物分送物流入气管及馥时吸除分说物：气道堵塞的抢救：复苏术中及抢救新生儿窒息等.禁忌证:明显喉头水肿或声门及声门下狭窄者、急性呼吸道感染者。用品:麻醉喉货、气管导管、气管导管衔接收、牙垫、导管管芯、吸痰管、注射器以及供绐正压通气的呼吸器及氯气等。方法1.1.患者仰卧，头垫高IOCm,后仰。术者右手拇、食,中指拨开上、下唇.提起下颌并启开口腔。左手持喉傥沿右口角置入口腔，将舌体稍向左推开,使喉镜片移至正中位，此时可见瞄垂（悬雍垂）。2、沿舌背慢慢推进喉虢片使其顶端抵达舌根，稍上提喉镜，可见会厌的
2、边绿。继续推进喉镜片，使其顶端达舌根与会厌交界处，然后上提喉镜，以捻是会厌而显露声门。3、右手以握笔式手势持气管导管，斜口端对准声门裂，轻柔地结过声门而进入气管内。放入牙垫手上、下齿之间。退出喉镜。听诊两肺有呼吸音，确定气管导管在气管内,且位置适当后,妥善固定导管与牙垫。4、气管导管套囊注入适量空气（3-5m1.）,使导管与气管壁密闭，便于辅助呼吸或控制呼吸，并可防止呕吐物、口腔分泌物或血液流入气管.本卷须知：1,苑管前.向患者家属说明目的意义,签协议书，核时患者床号、姓名、性别、年龄，嘱患者排尿；检查插管用具是否齐全合用,特别是喉镜是否明亮。2、气管插管时患者应呈中度或深昏迷，咽喉反射消失或
3、迟钝：如嗜睡或浅昏迷，咽喉反响灵敏，应行咽喉部外表麻褥，然后插管。3、喉镜的着力点应始终放在喉镜片的顶端，并采用上提喉镜的方法。声门显露国滕时，可请助手按压喉结部位，可能有助于声门显露,或利用导管管芯将导管萼成1.”形，用导管前端挑起会厌，施行盲探插管。必要时，可施行经鼻腔插管、逆行导管引导插管或纤维支气管引导插管。4、茹管动作要轻柔,掾作迅速准确,勿使缺氧时间过长，以免引起反射性心搏、呼吸骤停。5、插管后（痰时，必须严格无菌操作，吸痰持蝮时间一次不应超过30s,必要时于吸氧后再吸引.经导管吸入气体必须注意温化，防止气管内分洪物猾厚结痂，影晌呼吸道通畅。6、目前所用套囊多为商容低压，导管留置时
4、间一般不宜超过72h.72h后病情不见改善，可考虑气管切开术。导管留置期间每2-3h放气1次。胸腔穿刺术适应症：胸腔积液性质不明者，做诊断性穿刺；大量胸腔积液压迫，导致呼吸循环障有者：结核性胸膜炎化学疗法后中毒病症减轻仍有较多积液者；腋胸、脓气胸患者：肺炎并发胸腺炎胸腔枳液较多者：外伤性血气磨；脓胸或恶性胸液需胸腔内注入药物者。禁忌症:病情危重,有严重出血帧向，大噂血,穿刺部位有炎症病灶，对麻醉药过敏。用品:胸腔穿剌包一件，内有12或16号带有乳胶管的胸腔穿剌针、小锐子、止血钳,5m1.注射器及针头、50m1.注射器、纱布、孔巾和换药碗,无菌试管教只（留送常规、生化.细菌、病理标本等，必要时加
5、抗凝剂）方法：1、患者反向坐于靠背椅上，双手均平置于椅背上缘，头伏于前臂。重症患者可在病床上取斜卧位，病侧手上举，枕于头下.或伸过头顶,以张大肋间。2、穿刺部位宜取胸前叩诊实音处，一般在肩押下角姨7-9肋间，或股中线第5-6肋向穿剌。包裹性积液，宜根据X线或超声检查所见决定穿剌部位。3、术者或口罩和无菌手套，助手协助翻开胸穿包，穿刺部位依常规消毒、铺巾，局部麻帝应逐层浸润达壁层胸膜。4、检有穿刺针是否通畅,如无阻塞将针尾乳胶管用止血钳夹紧。左手食指与中指固定穿剌处皮肤，右手将穿剌针沿下位肋骨之上嫁垂直馈慢剌入，当穿过壁层胸膜时，针尖抵抗感突然消失，然后接注射器，放开钳子即可抽液。助手用止血钳协
6、助固定穿刺针，并随时夹闭乳皎管，以防止空气进入胸腔。5,抽液完毕,拔出穿舸针，盅以无菌纱布，胶布固定。瞩患者卧床休息。本卷须知:I、术前经卧住胸部X线、超声波和（或）CT检查、B超定位。应向患者家展说明目的意义.签协议书，核讨患者床号、姓名、性别、年龄，喝患者捧尿，以消除其顾虑，取得配合。2、穿刺针应沿肋骨上缘垂直进针，不可斜向上方，以免损伤肋胥下缘处的神经和血管。3、抽液量。抽液不可过多过快，严防负压性肺水肿发生。以诊断为目的的者抽液50-200m1.以减压为目的者，第一次不超过800m1.,以后每次不超过1200m1.4、穿刺中患者应防止咳嗷及转动，必要时可事先服用可待因.术中如发生连续咳
7、嗽或出现头晕、胸闷、面色苍白、出汗，甚至星厥等胸膜反响，应即停顿抽液，拔出穿剌针。让患者平卧，必要时皮下注射1：100O肾上稼素0.3-05m1.。5、需要向胸腔内注入药物时，抽液后接上备好盛有药液的注射器，将药液注入.6、严重肺气肿、广泛肺大泡者，或病变邻近心脏、大血管者以及胸腔积液量甚少者.胸腔穿剌宜慎重C7、1液后患者应卧床屋息，必要时复查胸透，观察有无气胸并发症。腹腔穿剌术适应证：诊断方面：了解腹水性质，送检常规、生化、细菌及病理学检交。治疗方面：缓解压迫病症，腹腔内注射药物及腹水浓缩回输术。禁忌证：疑有巨大卵巢囊肿、腹腔内广泛粘连及肝昏迷前期。用品：清洁盘，或腔穿剌包，康带.安全针.
8、塑料围裙及中华.水桶，无菌试管4-6只（留送常规、生化、细菌、陪学及病理细胞学检查标本）。备好急救药品如肾上腺素及苯甲酸钠咖啡因等。方法1.1.喝患者先捧空尿液,扶患者坐在靠背椅上，或取斜坡位，背部铺好腹带.腹下部系里料围裙及中单。腹水量少者，则采取侧卧位。2、穿刺点可选脐与耻骨联合中点（宜避开白线），或脐与傅前上棘联线的外1/3处（通常选择左例）3、常规皮肤消啻。术者戴无菌手套，铺无茵洞巾.局部麻醉达壁层腹膜。用穿剌针逐步剌入腹壁。待进入腹腔后.可先用注射器抽吸少量腹水置无菌试管中，以备送检。然后于针栓接1.乳皎管，引膜水入容器中。4、放液速度不宜过快，放液量不宜过多。放液中应由助手逐渐收紧
9、腹带，不可突然放松，并密切观察患者面色、血压、脉搏、呼吸等。如发生晕厥、休克，应停顿放液，安静平卧,并予输液.扩容等紧急处理。5、放液完毕，取出穿剌甘，局都涂以碗酊及乙醉，覆盖无菌纱布，以胶布固定，再缚腹带。缚腹带前宜仔细检查腹部，如肝脾肿大情形及包块等。如针孔有段水渗出,可涂火棉胶封闭。6,如系诊断用腹腔穿剌，可用静脓注射针直接进展穿刺抽液。选择穿刺部位同前，无需腹带。注意点：1,操作前.向患者家属说明目的意义，签协议书，核时患者床号、姓名.性别、年龄，喇患者排尿。2,大量放腹水可能引起量段或休克、水与电解质紊乱、血浆蛋白丧失等严重并发症，故除特殊情况外，一般不予放液，初次放腹水不宜超过30
10、00m1.,但有段水浓缩回箱设备者不在此限。3、腹水为血性者于取得标本后，应停顿抽吸或放液。4、腹腔穿刺放液术后，患者应卧床休息至少12h骨做穿刺术适应证：各类血液病的诊断（血友病等禁忌），败血症，或某些传染病需行骨例细菌培养者，某些寄生生病帘骨黑涂片寻找原虫者，恶性肿痛疑是骨馥转移者“i用品：清洁盘，骨镣穿剌包，干净玻片6-8张，推片1张.细菌培养盘（按需要准备）。方法：1 .镀前上棘穿刺术11）患者仰卧.以能前上辣后上的一段较宽能缘为穿刺点,局部常规消毒后铺洞巾，局部麻醇应达骨膜。（2）术者左手拇指及食指分别在隙前上蕨内外固定皮肤，右手持穿剌针（固定钮固定在1.5-20s於），垂直刷入达骨
11、膜后再进ICm即达胃便腔。（3）剌入骨髓腔时有落空感,当即抽出针芯，接上20m1.枯燥注射器，抽取骨慢的0.2m1.作涂片检查；如做培养，宜取2-3m1.（4）术毕即插回针芯拔出针头，局部缚以无菌纱布，用胶布固定。2 .蟀后上款穿剌术（1）患者仰卧.然后上敕一般均突出于臀部之上，舐骨的两恻；或取体管上缘下6-8cm与脊柱旁开2-4Cn1.之交点为穿刺点。（2）穿剌针的方向几于背部垂直，稍向外侧便斜。3 .胸骨柄穿剌术11）患者仰卧治疗台上,肩背部垫枕使头尽量后仰，并转向左侧，以充分暴客胸骨上切迹。(2)术者立于患者头侧，先用左手拇指摸清胸骨上切迹，并紧贴胸胥柄上缘将皮肤向下压紧，右手持针由切度
12、中央沿胸骨柄水平方向进针，慢慢旋转刺入，达脚骨柄上缘骨板之正中，深度约卜1.5CnU4 .脊椎就突穿剌术(1)患者侧卧或反向坐于椅上，两臂置于椅背，头枕臂上。(2)以上部腰椎棘突为穿刺点，左手拇指及食指在预定穿刺的棘突上下固定皮肤,右手持针由棘突之侧方或中央垂直刺入。5 .胫骨穿剌术仅适用2岁以内的患儿)(1)患儿仰卧治疗台上，由助手固定下肢.选胫骨结节平面下约ICm(或转骨上中3交界处)之前内侧面,股骨为穿刺点。(2)左手拇指及食指固定皮肤，右手持针，在骨面正中与之成垂直方向剌入。注意点：I、术前,向患者家属说明目的意义，签怖议书，核对患者床号、姓名、性别、年龄，喝患者排尿，以取得配合.2、
13、穿剌针经皮肤达骨膜后.针应与骨面垂直，缓慢旋转进针,持针须稳妥,切忌用力过名或针头在骨面上滑动。如巳剌入骨髓腔，此时针头应固定不动。3、抽取骨演涂片检查时，应媛慢增加负压，当注射器内见血后应立即停顿抽吸，以免骨福稀释。同时要做涂片及培养者，应先抽骨髓少许涂片，再抽仲曳培养，不可并作一次抽出。取下注射器时，应迅速插回针芯，以防骨镀外溢。4、胸骨柄穿刺时，要求穿刺角度一定要与胸骨柄平行，以防止针尖滑脱或剌穿胸骨柄后壁皮腰。腰椎穿刺术适应证:1、诊断方面需果取脑脊液进展常规、生化、免疫学、细胞学及细函学检查，协助诊断者：测定脑有液压力，了解蛛网膜下有无阻塞；做筋或脊液造影检查。2,治疔方面腰麻；鞘内
14、注射药物；颅内压过低患者椎管内注射生理隹水。禁忌证：演内压漕高已发生脑疝者；,颅后窝病变伴有严重成内压增高者；穿剌部位近期有感染病灶；败血症或全身感染；休克、衰弱、病危者。用品：清洁盘、腰穿穿剌包、清洁试管3-6支；注射用药按需要准备J；无菌试管、酒精灯、火柴。方法1.1.患者侧卧硬板床上,背部与床边垂直.头向胸前弯曲，腰向后弓起，双膝向腹部屈曲。2、常选笫3、4腋椎同隙为穿剌点(两侧揩埼连线和脊棘线交点为第3禳椎间隙)。局都常规皮肤消毒，铺无箔洞巾，局部麻酹、深达韧带。3、左手固定穿刺点皮肤,右手持针,从辣间隙与脊柱呈垂宜方向，针头斜面向上慢慢剌入，切忌左右偏斜。4、中途如触及骨度，可将针头
15、稍稍退出，然后稍偏头部方向前进，穿过黄韧带及硬棘膜时，常有落空感，此时拨出针芯，即可见脑有液流出。5,立即接上测压管.让患者放松身体，可见脑脊液在测压管内逐渐上升到一定水平后液面随呼吸轻微波动，记录此时脑脊液的铮水压，即为初压。正常压力为O.9T7kPa(80-18OmmH,0。6、移去测压管，收集脑洋液2-5m1.,分别送检常规、生化、免疫学检查、必要时送细胞培养、真菌检检及细胞学检查。7.采集脑脊液后，再接上测压管,测试脑脊液终压。然后插入针芯，拔出穿剌针，涂上瑛酊，纳以无菌纱布。注意点：I.操作前，向患者家属说明目的意义，签协议书，核对患者床号、姓名、性别、年龄，嘱患者择尿。2、疑有颅内压增商迹象，除急性脑膜炎或蛛网膜下腔出血外，禳穿之前帘做必要的检查，如成脑CT、MR1.扫描等。3.不安、嶷动和不能合作的患者可在镇静剂或基础麻醉下进展，幼儿和精神紧张电者应妥为扶持。4、%内压增高或W炎性脑水肿所致者，可在腰穿前静脉快速滴注20$甘露K1.250m1.,以减轻脑水肿、降低原内压，然后再穿剌。5、颅内压增点疑为液内占位病发者，腰穿应用细针17号针),使用细的测压营(内径不理过IE),慢慢放液，并取少量(2-3m1.)脑脊液，检查细胞计数和蛋白定量即可。6、穿
