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1、临床护理操作持续质量改进案例项目名称提高书写首次护理记录取的正确率预期目标首次护理记录单书写正确率达100%问题陈述XX年8月25日对护理文件进行质控，发现最近三天新入院病人共11人，4人首次护理记录单有漏填、误填等情况的发生,正确率为63%.不符合护理文件质Ift要求.计划(P1.an)原因分析：1 .护士内索：（I）工作量大,对理解力弱的忠者耐心不够，说任心不强.（2）新上街的护士经验不足，入院病史询问不全面，（3）提问方式不怡当,未使用开放式提问方法,使患者问飕回答片面.（4）与患者交谈过程中用语过于专业,不能达到沟通的效果.2 .患者因素：（I）患者不配合，故意Ki瞄衲史。（2）文化程
2、度低或文目，不能有效沟通或理解所提问的。（3）年龄大.听力下降.所不清问题,片面回答.（4）就神过于紧张，对所提问处衣现迷茫,暂时记不清相关病史.3 .其他因素；（I）病区环境啧杂，不利于护忠交流沟通，（2）管理者对护理文件书写规范重视程度不鲂.杼查不力.（3）新入院病人信息登记本与首次护理记录单内容不一致.改进对策：1 .对新护士进行困点培训,培训内容以Cxx省病历书写已范和XX市护理文件书写要求为中心.2 .护理人员在与患者交流时应使用开放式的提问方式，以得到更全面的信息。同时使用非?业的词汇.使沟通的诺=简单易懂.3 .与部分患者（文巨、老年人）沟通不畅时,应及时与其家M沟通交流以完善入
3、院信息.4 .在交流沟通中建立出者对护士的信任，使患者精神放松，主动配合，详细介绍自身病史。5 .改善病区环境,要求探陪人员保持安静，在护上站建立专门的护患交流区。6 .管理者应及时检查，适度奖惩,以提高护理人员工作责任心.实施（Do）责任人：XX实施时间：XX年8月28日实施地点：肛场科护士站实施对策：1.学习Sx省病历竹写规范和xx市护理文件节写要求机2 .加强与患者的沟通交流，取得思不信任和配合。3 .提高执行力,加强责任心,规范工作细节.4培养语言沟通的能力，提高沟通的有效性。S.仅极参加相关知识培训。检&(Check)对策效果确认：I.XX年8月30日,护士长、护理组长持续3天检查首次护理记录单的书写，记录单书写客现、真实、准确、及时、规范，符合EXX省病历书写规范的要求护士能桃掌握护理记录单书写的重点与要点.2.患者满意。处理(Action对策处盥：1,继续学习，不断提高.2.护士长、护理组长加强督促、持续追踪，发现问题，纳入下一个PDCA循环.
