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1、（一）评估和视察要点。1.评估发生压疮的危急因素（附隶1至附求3）,包括患者病情、意识状态、养分状况、肢体活动实力、自理实力、排泄状况与合作程度等。2.评估患者压疮易患部位。（二）操作要点。1 .依据病情运用压疮危急因素评估表评估患者。2 .对活动实力受限或K期卧床患者，定时变换体位或运用充气床垫或者实行局部减压措施。3 .保持患者皮肤清洁无汗液，衣服和床单位清洁干燥、无皱褶。4 .大小便失禁患者与时清洁局部皮肤，肛周可涂皮肤爱护剂。5 .高危人群的骨突处皮肤，可运用半透膜敷料或者水胶体敷料爱护，皮肤脆薄者慎用。6 .病情须要限制体位的患者，实行可行的压疮预防措施。7 .每班严密视察并严格交接
2、患者皮肤状况,（三）指导要点。1.告知患者与家属发生压疮的危急因素和预防措施。2指导患者加强养分，增加皮肤反抗力，保持皮肤干燥清洁，3.指导患者功能熬炼。（四）留意事项。1.感觉障碍的患者避开运用热水袋或冰袋，防止烫伤或冻伤。2 .受压部位在解除压力30min后，压红不消褪者，缩短变换体位时间，禁止按摩压红部位皮肤C3 .正确运用压疮预防器具，不宜运用橡胶类圈状物。二、压疮护理（）评估和视察要点。1.评估患者病情、意识、活动实力与合作程度。2 .评估患者养分与皮肤状况，牙无大小便失禁。3 .辨别压疮分期（附录4）,视察压疮的部位、大小（长、宽、深）、创面组织形态、潜行、窦道、渗出液等。4 .了
3、解患者接受的治疗和护理措施与效果。(二)操作要点。1.避开压疮局部受压。2 .长期卧床患者可运用充气床垫或者实行局部减压措施，定期变换体位，避开压疮加重或出现新的压疮。3 .压疮I期患者局部运用半透膜敷料或者水胶体敷料加以爱护。4 .压疮HIV期患者实行针对性的治疗和护理措施，定时换药，清除坏死组织，选择合适的敷料，皮肤脆薄者禁用半透膜敷料或者水胶体敷料。5对无法推断的压疮和怀疑深层组织损伤的压疮需进一步全面评估，实行必要的清创措施，依据组织损伤程度选择相应的护理方法6.依据患者状况加强养分。(三)指导要点。1 .告知患者与家属发生压疮的相关因素、预防措施和处理方法。2指导患者加强养分，增加创
4、面愈合实力。（四）留意事项。1 .压疮I期患者禁止局部皮肤按摩，不宜运用橡胶类圈状物。2 .病情危重者，依据病情变换体位，保证护理平安。三、伤口护理（一）评估和视察要点C1.评估患者病情、意识、自理实力、合作程度。2 .r解伤口形成的缘由与持续时间C3 .了解患者曾经接受的治疗护理状况。4 .视察伤口的部位、大小（长、宽、深）、潜行、组织形态、渗出液、颜色、感染状况与伤口四周皮肤或蛆织状况。（二）操作要点。1.帮助患者取舒适卧位，暴露换药部位，爱护患者隐私。2.依次取下伤11敷料，若敷料粘在伤口匕用生理盐水浸海软化后慑慢取3选择合适的伤口清洗剂清洁伤口，去除异物、坏死组织等。4 .依据伤口类型
5、选择合适的伤口敷料.5 .胶布固定时，粘贴方向应与患者肢体或躯体长轴魂直，伤11包扎不行固定太紧。（三）指导要点。1 .告知患者与家属保持伤口敷料与四周皮肤清洁的方法。2 .指导患者沐浴、翻身、咳嗽与活动时爱护伤口的方法。（四）留意事项。1.定期对伤口进行视察、测版和记录。3 .依据伤口渗出状况确定伤口换药频率。4 .伤口消洗一般选用生理盐水或对人体组织没有毒性的消毒液。5 .如有多处伤口需换药，应先换消洁伤口，后换感染伤口；清洁伤口换药时，应从伤口中间向外消毒；感染伤口换药时，应从伤口外向中间消毒；有引流管时,先清洁伤口,再清洁引流管。6 .换药过程中亲密视察病情，出现异样状况与时报告医生。
6、四、造口护理(一)评估和视察要点。1 .评估患者病情、意识、自理实力、合作程度、心理状态、家庭支持程度、经济状况。2 .r解患者或家属对造口护理方法和学问的驾驭程度。3 .辨别造口类型、功能状况与有无并发症，评估四周皮肤状况。(二)操作要点。】每口视察造口处血供与四周皮肤状况。2 .每日视察排出物的颜色、盘、性状与气味,3 .依据须要更换造口底盘与造口袋。(1)更换时爱护患者隐私，留意保暖一(2) 一手固定造口底盘四周皮肤，一手由上向卜.移除造口袋，视察排泄物的性状。(3)温水清洁造口与四周皮肤。(4)测量造口大小。(5)修剪造口袋底盘，剪裁的开口与造口黏膜之间保持适当空隙(12mm)e(6)
7、依据造口位置自卜而上粘贴造口袋，必要时可涂皮肤爱护剂、防漏书等,用手按压底盘1.3min(7)夹闭造口袋下端开口。(三)指导要点。1 .引导患者参加造口的自我管理，告知患者与家属更换造口袋的具体操作步据小肠造口者选择空腹时更换。2 .告知患者和家属造口与其四周皮肤并发症的预防和处理方法。3指导患者合理膳食，训练排便功能，(四)留意事项。1.运用造口协助用品前阅读产品说明书或询问造口治疗师.2 .移除造11袋时留意爱护皮肤;粘贴造口袋前保证造口四周皮肤清洁干燥。3 .保持造口袋底盘与造口之间的空隙在合适的范用。4 .避开做增加腹压的运动，以免形成造11旁疝。5 .定期扩张造口,防止狭窄。五、静除
8、炎覆防与护理（一）评估和视察要点。1 .评估患者年龄、血管，选择合适的导管型号、材质。2 .评估穿剌部位皮肤状况、血管弹性与肢体活动度。3 .r解药物的性质、治疗疗程与输液速度对血管通路的影响。4 .依据静脉炎分级标准（附录5）评估静脉炎状况。（二）操作嘤点。】依据治疗要求，选择最细管径和最短长度的穿刺导管；置管部位宜液盖无菌透亮敷料，并注明置管与换药时间。2输注前应评估穿剌点与静脉状况，确认导管通畅。3 .干脆接触中心静脉穿刺的导管时应戴灭菌无粉手套。4 .输入高浓度、剌激性强的药物时宜选择中心静脉。5 .多种药物输注时，合理支配输注依次，在两种药物之间用等渗液体冲洗管路后再输注另一种药物。
9、6 .出现沿血管部位难受、肿胀或条索样变更时，应停止输液，与时通知医生，实行必要的物理治疗或局部药物外敷等处理。7 .依据静脉炎的处理原则实施护理，必要时拔除导管进行导管尖端培育。（三）指导要点。1.告知患者与家属保持穿剌部位皮肤清洁、干燥，避开穿刺侧肢体负重。2.告知患者穿刺部位敷料松动、潮湿或感觉不适时，与时通知医护人员。（四）留意事项。1 .选择粗直、弹性好、易于固定的血管，尽景避开关节部位，不宜在同一部位反更多次穿刺。2 .合理选择血管通路器材，与时评估、处理静脉炎。3 .湿热敷时，避开血管穿剌点，防烫伤。六、烧伤儡面护理（一）评估和视察要点。1 .评估患者病情、意识、受伤时间、缘由、
10、性质、堆受程度、心理状况等。2 .评估烧伤面积、深度、部位、渗出液的气味、量与性质、有无污染、感染等。3 .严竣烧伤患者应视察生命体征。4 .肢体包扎或肢体环形焦痂患者应视察肢体远端血供状况，如皮肤温度与颜色、动脉搏动、肿胀等。（二）操作要点。1 .病室环境清洁，温湿度相宜，实施暴露疗法时室温保持在2832C,相对湿度50%60%,床单位每日用消毒液擦拭。2 .遵医喝赐予止痛剂、抗生素与补液，视察用药反应。3 .抬高患肢，视察患肢末梢皮肤温度、颜色、动脉搏动、肿胀、感觉等状况。4 .术前应剃除烧伤创面四周的毛发，大面积烧伤患者，应保持创面清洁干燥,定时翻身。5 .术后视察切、削痂与取、植皮部位
11、敷料渗出状况，有渗出、异味与时更换。6 .出现高热、寒战，创面出现脓性分泌物、坏死、臭味等，与时报告医生。7 .特别部位烧伤的护理(1)呼吸道烧伤：赐予鼻导管或面罩吸氧，必要时赐予呼吸机协助呼吸，充分湿化气道，视察有无喉头水肿的表现，保持呼吸道通畅。(2)眼部烧伤：化学烧伤者早期反复彻底冲洗眼部，一般选用清水或生理盐水；分泌物较多者，与时用无菌棉签清除分小物，白天用眼药水滴眼,晚间用眼药膏涂在眼部；眼睑闭合不全者，用无菌油纱布覆盖以及护眼球。(3)耳部烧伤：保持外耳道清洁干燥，与时清理分泌物，在外耳道入口处放置无菌干棉球，定时更换；耳周部位烧伤用无菌纱布铺垫。(4)鼻烧伤：保持外腔清洁、潮湿、
12、通畅，与时清理分泌物与痂皮，防止鼻腔干燥出血。(5)口腔烧伤：保持口腔清洁，早期用湿棉签潮湿口腔黏膜，拭去脱落的黏膜蛆织。能进流食者进食后应保持口腔创面清洁C(6)会阴部烧伤：采纳潮湿暴露疗法，剃净阴毛清创后，留置尿管，每日会阴擦洗；与时清理创而分泌物；女性患者用油纱布隔开阴唇，男性患者兜起阴囊；排便时避开污染创面，便后冲洗消毒创面后再涂药。(7)指(趾)烧伤：指(趾)与指(趾)之间用油纱布分开包扎，视察甲床的颜色、温度、敷料包扎松紧，留意抬高患肢促进循环，削减难受。8.维持关节功能位，制定并实施个体化康复训练支配。（三）指导要点。1.告知患者创面愈合、治疗过程。2 .告知患者避开对极痕性创面
13、的机械性刺激.3指导患者进行患肢功能熬炼的方法与留意事项.（四）留意事项。1.运用吸水性、透气性敷料进行包扎且松紧度相宜。2,烦躁或意识障碍的患者，适当约束肢体。3 .留意变换体位，避开创面长时间受压。4半暴露疗法应尽量避开敷料移动，暴露创面不宜覆盖敷料或被单。七、供皮区皮肤（一）评估和视察要点。评估患者病情、吸烟史与供皮区皮肤状况。（二）操作要点。1.视察伤口与敷料固定和渗出状况，彳渗液或渗血时，与时更换敷料。2伤11加压包扎时，视察肢端血供。3伤口才臭味、分泌物多、难受等异样征象，与时报告医生。（三）指导要点。1.告知患者供皮区域勿暴露于高温、强日光卜避开损伤。2.告知患者局部伤口保持干燥
14、.（四）留意事项。1 .在愈合期应留意制动，卧床休息，避开供皮区敷料受到污染。2 .加压包扎供皮区时，松紧度相宜；避开供皮区受到机械性刺激，,八、植皮区皮肤护理（一）评估和视察要点。1.评估患者病情、意识、自理实力、合作程度。3 .视察植皮区皮瓣色泽、温度、指压反应、血供与难受程度。（二）操作要点。1.视察伤口与敷料有无渗血、渗液、有无异味。2 .运用烤灯照耀时，烤灯的功率、距离相宜，防止烫伤。3 .监测皮瓣温度，并与健侧作比照,出现异样与时报告医生。4 .运用抗凝药物和扩血管药物期间，视察局部血供，有无出血倾向。5 .患肢制动，实行相应措施预防压疮和手术后并发症。（三）指导要点。1 .告知患
15、者戒烟的重要性。2 .告知患者避开皮淞机械性刺激的重要性。3 .告知患者植皮区域的护理方法和留意事项。（四）留意事项。1 .避开运用血管收缩药物。2 .避开在强光下视察皮潘状况.3 .避开患肢在制动期间牵拉皮瓣或皮管。4 .植皮区域勿暴露于高温、强F1.光下，避开损伤。5 .植皮区皮肤成活后，创面完全愈合，应马上佩戴弹力套持续压迫6个月,预防创面出现瘢痕增生C6 .植皮区皮肤痰痒，切忌用手抓，以免破溃出血感染。九、糖尿病足的覆防(一)评估和视察要点。1 .评估发生糖尿病足的危急因素。2 .了解患者自理程度与依从性.3 .了解患者对糖尿病足预防方法和学问的驾驭程度。(二)操作要点。1 .询问患者足部感觉，检杳足部有无畸形、皮肤颜色、温度、足背动脉搏动、皮肤的完整性与局部受压状况“2 .测试足部感觉：振动觉、笳觉、温度觉、触觉和压力觉。（三）指导要点。1 .告知患者糖尿病足的危急性、早期临床表现与预防的重要性，指导
