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1、2024直肠癌新辅助治疗后等待观察策略专家共识要点（附图表）摘要近年国内外数据均证实，对新辅助治疗后达到临床完哈缓解（CCR）的患者采用等待观察策略，具有很好的安全性和有效性。等待观察及部分患者采取的局部切除可实现患者器官保留，提高生活质地。自直肠症新辅助治疗后等待观察策略专家共识（2020版）发布以来，在直肠癌治疗领域引起r医务人员和患者的广泛关注。近年来，直肠癌新辅助治疗后CCR比例进步提高。虽然等待观察策略相关数据在逐步积累，但实施过程中在终点指标、风险获益、适用人群、评效标准和时机、随访和补救方法以及疗效提高策略等方面，仍存在不同的意见。这与考业的角度、实践经验以及研究证据等有关，将对
2、等待观察策略的稳步推进有所影响。鉴于此，中国直肠癌新辅助治疗后等待观察数据库研究协作组联合中华医学会外科学分会结直肠外科学组、中国医师协会结直肠肿病医师专业委员会、中国抗癌协会大肠癌专业委员会和中国医师协会外科医婶分会结直肠医Wi工作组及相关专家，在2020版共识基础上，根据列出的直肠癌等待观察和器官保留实践中的关键问题，通过文献证据、循证医学证据级别和专家意见，讨论更新形成了2024版共识，为未来此项工作的开展提供思路和借鉴C新辅助治疗是局部进展期直肠婉的标准治疗方式。新辅助治疗联合全直肠系膜切除术（tota1.mesorecta1.excision,TME）的术后并发症包括吻合口漏、泌尿系
3、统功能障碍和性功能障碍及前切除综合征等，其发生率可达40%左右，部分患者还可能面临着临时性造“永久化的风险吐叽新辅助治疗后接受TME手术的患者中，有15%38%的病理标本中没有肿痛细胞残留，即为病理完全缓解(PathO1.OgiCaIcomp1.eteresponse,ypCR),ypCR患者的5年总生存率在90%左右,预后极佳风刈。对新辅助治疗后达到临床完全缓解(C1.iniCp1.eteresponse,cCR)的患者群体，等待观察(watchandwait,W&W)策略的安全性和有效性已在多项研究中得到r验证M-向。w&w策略可在不降低肿瘤学疗效的前提下，减少不必要的手术创伤和风险，大幅
4、提高患者生活庾量。此外，新辅助治疗降期后实施局部切除可使部分患者获得R。切除，达到保留器官和直肠反射弧的效果(刈。宜肠疹的器官保留率(OrganPreSerVationrate,OPR)也已成为前脂性研究和临床实践中重要的治疗终点和评价指标.：.直肠癌新辅助治疗后等待观察策略专家共识(2020版)发布至今，得到了直肠治疗领域医务人员及患者的广泛关注。近年来，相关研究结果陆续发布。鉴于此，我们组织在此领域经验丰需的专家，共同对此共识进行更新，以期为稳步推进开展此治疗模式奠定基础。本共识架构为首先提出直肠癌W&W策略和器官保留(organpreservation,OP)实践中的关键问题，在文献证据
5、和专家意见的基础上，列出循证医学证据级别和专家推荐意见，并对少数悬而未决的问题进行了简述。本共识的证据等级和推荐等级见表1.1.,51.()一、W&W策略中的重要概念1 .临床完全缓解(CCR):CCR是指新辅助治疗后未发现原发灶和区域淋巴结有肿痛残留证据(yie1.dc1.inica1.TONO,ycTONO)的状态。cCR的诊断依赖于所采用的检查手段C目前较为公认的临床诊断手段包括直肠指检、内镜、直肠核磁(T2WI/DWI).病理活检、胸腹盆CT、直肠超声和血清癌胚抗原(carcinoembryonicantigen,CEA)水平等。新辅助治疗后肿痛退缩良好、但尚未达到严格cCR标准者,可
6、认为近CCR(near-cCR)。(证据等级：m,推荐等级：C级，专家组同意率：90.32%)2 .器官保留(OP)策略：OP策略是通过W&W或局部切除等手段，对原发灶实施有效的局部治疗，成功保留直肠器官及功能的策略,满足以下条件可判定为成功的op：（1）接受w&w且局部未发生再生；（2）接受局部切除，获得阴性切缘口无局部复发；（3）免除TME手术，保留有功能的直肠反射弧；（4）无确切的局部肿痛残留证据；（5）自接受新辅助治疗开始随访时间至少3年；（6）没有永久性造口，或未闭合的临时性造口。（证据等级：UI,推荐等级：C级，专家组同意率：90.32%）3 .等待观察（W&W）策略：W&W策略是
7、对新辅助治疗后原发病灶达到CCR的直肠癌患者，通过密切的随访观察，使其免除手术的策略C对局部进展期直肠癌，以肿瘤降期为主要目标，进行新辅助治疗，对获得cCR的患者实施W&W策略，定义为偶得性等待观察（accidenta1.W&W）;以OP为目标，进行新辅助治疗，对获得CCR的患者实施W&W策略，定义为主动性等待观察（intentiona1.W&W）。（证据等级：m,推荐等级：C级，专家组同意率：93.55%）4肿瘤局部再生和局部复发：肿痛局部再生是指新辅助治疗后接受W&W的过程中，肠壁原病灶区域或系膜淋巴结再次进展；局部复发系指患者接受根治性TME或局部切除后，肠壁或真骨盆内再次发现肿痛。（证
8、据等级：山，推荐等级：C级，专家组同意率：88.71%）5.OP策略相关肿痢学评价指标：（】）无造口生存时间（stoma-freesurviva1.,SFS）：系指自诊断宜肠癌开始至接受永久性造口手术（含因各种原因无法还纳的转流性造口）、死亡或随访结束的时间间隔。（2）无肿瘤再生的无病生存时间（non-regrowthdiseasefreesurviva1.,NR-DFS):自诊断直肠癌开始至发生患者死亡、盆腔时部红发、远处转移或随访结束等事件的时间间隔。NR-DFS定义中，可根治性切除补救的局部再生，不被视为阳性事件，(3)肿痂特异性生存时间(CanCerSPeCifiCSUrViVa1,C
9、SS)系指自诊断直肠瘤开始到患者因直肠癌疾病死亡或随访结束的时间。(4)总生存时间(OVeraHSUrViVa1,0S)系指自诊断直肠癌开始到患者死亡或随访结束的时间。(5)无远处转移的生存时间(metastasis-freesurviva1.,MFS):自诊断直肠癌开始至发生患者死亡、远处转移或随访结束等事件的时间间隔。(证据等级：UI,推荐等级：C级，专家组同意率：88.71%)二、W&W策略对直肠癌患者的收益和风险新辅助治疗后评效为CCR的直肠烷患者，选择W&W策略的远期预后总体较好。出现远处转移的风险略有增高，主要发生于局部再生者。推荐意见1：W&W策略的获益包括：保留直肠反射弧、保留
10、直肠及肛门的器官功能、避免手术损伤和并发症风险，从而提高直肠癌患者远期生活质肽和重返社会的能力。(证据等级：11I,推荐等级：B级，专家组赞同率：100%)推荐意见2:W&W策略的风险包括：在W&W周期内，存在局部再生以及发生远处转移的风险、部分患者出现放化疗相关的远期不良反应等；W&W期间患者需密切随访，可能增加患者经济及心理负担。(证据等级：m,推荐等级：B级，专家组赞同率：95.16%)循证医学证据：W&W策略的肿瘤学结局在国际范围内一致性较高，见附件中的附表1和附表2。研究显示，在达到CCR后3年内，局部再生的风险似乎最高，在25%38%之间，此后局部再生的风险低于5%,CCR在随访期
11、间持续稳定，达到cCR并采用W&W策略患者发生远处转移的风险会略有增高（03.2%）总体而言，新辅助治疗后评效为cCR的直肠癌患者选择W&W策略，可行性及安全性较好，远期预后与根治性手术后达ypCR的患者相近“4/7-刈。开展W&W策略的条件和直肠瘠适用人群推荐意见3:开展W&W的临床中心需满足以下条件：（1）拥有包括外科、内科、放疗科、影像科、消化内镜和病理科等科室的肿瘤多学科诊疗团队；（2）有专业医生和团队密切随访患者；（3）能够与患者充分沟通和知情同意，做到医患共决策.（证据等级：m,推荐等级：B级，专家组赞同率：91.94%）推荐意见4:对治疗后原发病灶达到cCR的局部进展期直肠癌患者
12、,可考虑采用W&W策略；对评效为near-cCR、无明确病理学肿瘤残留证据者，如患者方强烈保肛意愿、手术保肛技术难度较大、或手术对患者生活质破影响较大者，可在患者及家属充分知情的前提卜.，读慎施行W&W策略并密切随访。（证据等级：出，推荐等级：B级，专家组赞同率:88.71%）推荐意见5:不建议开展W&W策略的患者因素包括：（1）局部第发风险较高的直肠癌；（2）无法耐受新辅助治疗；（3）对W&W存在疑虑或无法接受W&w相关风险；（4）依从性差而不能接受密切随访者。（证据等级：IV,推荐等级：C级，专家组歌同率：83.87%）循证医学证据：国内外主要指南针对W&W策略开展条件的建议见附件中的附表
13、3。局部复发的高风险因素主要包括病理学特征和直肠核磁特征。研究提示，肿痛局部再生率与T分期密切相关；影像学N分期与局部再生无明确相关性；病理为黏液腺癌和印成细胞癌的预后较差3皿1。采用W&W策略相比于接受TME手术或经股局部切除手术发生低位前切除综合征（Iowanteriorresectionsyndrome,1.ARS）的风险明显降低口2231。因此，对于新辅助治疗后达到cCR、但预估TME术后重度1.ARS发生概率较高的直肠癌患者，采用W&W策略可能受益更多。四直肠癌新辅助治疗后的临床评估推荐意见6:建议通过直肠指检、内镜、直肠核磁（T2WI/DWI）结合病理活检、CEA、经直肠超声、胸腹
14、盆MR和CT以及PET-CT等综合判断患者是否达到cCR或near-cCR,但目前尚无准确而统一的诊断标准。（证据等级：IV,推荐等级：C级，专家组赞同率：91.94%）循证医学证据：合理的CCR诊断标准、严格的病例纳入及密切随访是直肠癌患者接受W&W策略的安全保障。明确有肿瘤残留者，不建议采用W&W策晞。目前国际上尚无准确、统一的CCR诊断标准。cCR的评估准确性与评估手段及时机密切相关。现有评估手段一般包括直肠指检、结肠镜、制理活检、MRI、直肠超声、血清CEA水平、胸腹CT和PET-CT等。现有研究及指南推荐的常用评估手段见附件中的附表4。值得关注的是，目前制定的CCR标准并不能准确预测
15、pCRo研究报道显示，有27%的cCR患者的病理结果显示存在残留肿痂细胞内)。PCR的直肠癌组织标本中也有相当一部分不符合cCR标准31；内镜检查提示黏膜异常，其中包括黏膜微小缺损、浅黏膜溃疡和黏膜纠集等，而这些改变目前部分被纪念斯隆-凯特琳癌症中心(Memoria1.S1.oan-KetteringCancerCenter,MSKCC)标准纳入near-cCR标准中B1.本文结合文献及专家经脸，提出CWWD标准，作为后续参考及改进的模板，见表2。对于pCR预测因素的研究在国际上已广泛开展，包括核做肿痫退缩分级(MR1.tumorregressiongrade,mrTRG)以及微卫星不稳定(m
16、icrosate1.1.iteinstabi1.ity,MSI)、分子标志物等有望成为新的PCR预测因素f2627。未来，联合CCR临床标准及上述PCR预测因素筛选W&W优势人群的模式有望使患者获益。五、直肠癌新辅助治疗后的评估时机推荐意见7：评估时间应结合治疗目标、肿制基线特征、新辅助治疗方案、疾病控制风险、补救治疗难度及患者意愿等综合考量，以避免过度治疗或过度等待。(证据等级：IV,推荐等级：C级，专家组赞同率：96.77%)推荐意见8:推荐采用动态梯度评估策略，评估达到CCR者不建议继续强化治疗；未达到CCR者可继续巩固治疗，可在新辅助治疗完全结束后进行第2次评估，通常不建议新辅助治疗时间超过24周。超过24周仍考虑肿痛残留者，建议病理活检，确认肿瘤残留后及早行全直肠系膜切除术(tota1.mesorccta1.exicision,TME);如果病理活检阴性，建议与患者及家属
