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1、登革热诊疗方案(2024年版)登革热(DengUefever,DF)是由登革病毒(DengUevirus,DENV)引起，经媒介伊蚊叮咬传播的急性传染病。其临床特征为突起发热、全身疼痛、皮疹、出血及白细胞减少等，严重者出现休克及重要器官衰竭，甚至死亡。近年来，我国输入引发的本地传播登革热疫情累及地区呈扩大趋势，有由南方亚热带地区向中、北部温带地区扩散倾向。为进一步规范登革热临床诊疗工作，在登革热诊疗指南(2014年第2版)基础上，结合国内外研究进展和诊疗经验，制订本诊疗方案。一、病原学登革病毒属黄病毒科黄病毒属，病毒颗粒呈球形，直径4555nm,共有4个血清型(DENV-1、DENV-2,DE
2、NV-3和DENV-4),均可导致人类感染，引发重症，其中DENV-4型病毒传播力较弱，累及范围较小。我国本地传播登革病毒流行株血清型与境外输入病毒相关联，以DENV-I型、DENV-2型多见。基因组为单股正链RNA,内含单一可读框依次编码3种结构蛋白和7种非结构蛋白。NS1.抗原是非结构蛋白中的一种糖蛋白，在急性期血清中大量存在，可作为早期诊断指标。登革病毒对热敏感，5630分钟可灭活，在4C条件下其感染性可保持数周，在-70。C或冷冻干燥状态下可长期存活。超声波、紫外线、0.05%甲醛溶液、乳酸、高链酸钾、龙胆紫均可灭活病毒。二、流行病学（一）传染源。登革热患者、隐性感染者和带病毒的非人灵
3、长类动物。（二）传播途径。主要通过伊蚊叮咬传播。在我国传播媒介主要为白纹伊蚊和埃及伊蚊。（三）易感人群。人群普遍易感，感染后部分人发病。登革病毒感染后，可对相同血清型病毒产生持久免疫力，但对不同血清型病毒感染不能形成有效保护。（四）流行特征。登革热在全球存在媒介伊蚊分布的热带、亚热带地区广泛流行，累及全球100多个国家和地区。拉丁美洲地区、西太平洋区、东甫亚区、东地中海区等地区，登革热传播可常年发生。我国虽尚未形成稳定的登革热本地传播疫源地，但输入性病例常年可见。广东、云南、福建、浙江、广西、海南等多个省份曾多次发生输入引发的本地传播登革热疫情，夏秋季高发，各年龄段人群均可发病，以青壮年为主。
4、三、发病机制登革病毒经伊蚊叮咬侵入人体后，在单核-巨噬细胞系统增殖后进入血液循环，形成第一次病毒血症，然后定位于网状内皮系统和淋巴组织中，在外周血单核细胞、组织中的巨噬细胞和肝脏的KUPffer细胞内复制，再次进入血液循环，形成第二次病毒血症，引起临床症状。登革病毒与机体产生的特异性抗体结合形成免疫复合物，激活补体系统，导致血管扩张、充血，通透性增加，血浆蛋白及血液有形成分外渗，引起血液浓缩、出血和休克等病理生理改变。同时病毒可抑制骨髓中白细胞和血小板生成。出血机制可能与血小板减少及其功能障碍、凝血因子消耗有关。重症登革热发病机制至今尚未完全阐明，登革病毒二次感染所致的抗体依赖性增强作用(An
5、tibOdy-DePendentEnhancement,ADE)、细胞因子风暴、病毒毒力变异等因素发挥着重要作用。四、临床表现潜伏期一般为114天，多为59天。登革热是一种全身性疾病，临床表现复杂多样，病程可分为急性发热期、极期和恢复期。多数病例病情较轻，仅有发热期和恢复期表现，少数病例为重症登革热，表现为严重出血、休克及重要脏器损伤。(一)急性发热期。常急性起病，发热为首发症状，可伴畏寒，24小时内体温可达39以上。部分病例发热35天后体温降至正常，3天后再度上升，称为“双峰热”（也称“马鞍热”）。发热时可伴头痛，全身肌肉、骨骼和关节疼痛，明显乏力，并可出现恶心、呕吐、腹痛及腹泻等消化道症状
6、。颜面四肢可见充血性皮疹或点状出血疹。典型皮疹为见于四肢的针尖样出血点及“皮岛”样表现（融合成片的红色斑疹，其中可见散在小片正常皮肤）。可出现皮下出血、注射部位瘀斑、牙龈出血、鼻皿等不同程度的出血现象，束臂试验可阳性。此期一般持续37天。（二）极期。通常发生在病程48天。部分患者高热持续不退，或热退后病情加重，可出现腹部剧痛、持续呕吐、明显出血及血浆渗漏征等。少数无明显皮肤黏膜水肿等表现的患者，仍可出现严重出血如皮下血肿、消化道出血、阴道出血、咯血、肉眼血尿、颅内出血等。严重者可发生休克、弥漫性血管内凝血（D1.C）和重要脏器损伤等并发症。少数患者可继发细菌或真菌感染。（三）恢复期。发热、胃肠
7、道症状、出血等逐渐好转，皮疹消退，可有皮肤瘙痒。少数患者乏力等症状可持续数周甚至数月。五、并发症（一）休克。为重症登革热表现之一，发生原因多与血浆渗漏、大量出血有关。在持续发热或退热后病情突然恶化并出现休克表现，可出现寒战、皮肤湿冷、烦躁不安、口唇紫络、脉速、脉压差小于20mmHg,血压下降甚至不能测出等。（二）DIC0表现为广泛严重的全身出血、栓塞、多器官功能衰竭和顽固性休克等。实验室检查有以下三项及以上异常者可考虑DIC：血小板低于100XIO171.或进行性下降；纤维蛋白原（F1.B）低于1.5g/1.或进行性下降；D-二聚体升高；凝血酶原时间（PT）延长3秒以上或活化部分凝血活酶时间（
8、APTT）延长10秒以上。（三）中枢神经系统受累。以脑病、脑炎为主，表现为嗜睡、烦躁、行为异常、谗妄、昏迷等不同程度意识障碍和脑膜刺激征。（四）急性肝损伤。可表现为黄疸、肝肿大、明显出血倾向、血清转氨的明显增高、血氨增高、进行性血小板下降、PT、APTT时间延长等，个别病例进展为肝衰竭。（五）心脏受累。主要为急性心肌炎、心包炎，严重者可致急性心力衰竭、心源性休克、恶性心律失常等，临床表现为胸闷、心悸、端坐呼吸等。(六)急性肾损伤。主要表现为少尿或无尿、腰痛，蛋白尿、血尿、血清肌肝及尿素氮显著升高等。(七)呼吸系统受累。可出现急性呼吸窘迫综合征、肺出血和胸腔积液甚至血性胸水等，表现为咳嗽、胸痛、
9、呼吸急促、鼻翼扇动、发纶。(八)其他。可出现横纹肌溶解、急性胰腺炎、急性血管内溶血等并发症。六、实验室检查(一)一般检查。1 .血常规：白细胞计数早期开始下降，病程第45天降至最低，以中性粒细胞下降为主；血小板计数减少，下降幅度与病情严重程度成正比；血浆渗漏明显时，红细胞压积可升高；有活动性出血时血红蛋白下降。2 .尿常规：可见蛋白、红细胞、管型等。3 .生化检查：丙氨酸氨基转移晦(A1.T)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、总胆红素(TBi1.).乳酸脱氢酶(1.DH).肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB),脑钠肽(BNP).肌钙蛋白(TNI)、尿素氮(BUN)和肌肝(Cr)等可升
10、高。重症患者血清白蛋白明显降低。4 .凝血功能检查：可见FIB减少，PT和APTT延长，纤维蛋白降解产物（FDP）、D-二聚体升高，重症患者凝血因子II、V、Vf1.、IX和X减少。（二）病原学和血清学检查。1 .抗原检测：急性发热期血液中采用胶体金法或酶联免疫法检测登革病毒NS1.抗原阳性。2 .核酸检测：血液、脑脊液等标本中登革病毒核酸检测阳性。3 .病毒培养分离：从血液等标本中培养分离到登革病毒。4 .血清抗体检测：初次感染患者，发病后35天可检出IgM抗体，发病2周后达到高峰，可维持23月。IgM抗体检测阳性提示新近感染登革病毒，适用于登革热早期诊断，但与其他黄病毒属存在交叉反应。发病
11、1周后可检出IgG抗体，IgG抗体可维持数年甚至终生。发病1周内检出高水平IgG抗体，提示二次感染。（三）彩像学及心电图检查。1 .超声检查：腹部超声可见肝脾肿大，胆囊壁增厚、腹腔积液、盆腔积液。心脏超声可见心脏博动减弱，严重者心脏扩大，左心室射血分数降低。2 .X线、CT和核磁共振检查：可见胸腔积液、腹腔积液、心包积液、心脏扩大等。神经系统受累时可见脑水肿、颅内出血等。3 .心电图检查：可见心律失常、传导阻滞、非特异性ST段抬高及T波倒置等。七、诊断根据流行病学史、临床表现及实验室检查结果，综合分析作出登革热诊断。（一）疑似病例。发病前14天内曾到过登革热流行区，或居住地或工作场所周围I月内
12、出现过登革热病例，符合登革热临床表现。（二）临床诊断病例。疑似病例血清标本登革病毒IgM抗体检测阳性或NS1.抗原检测阳性。（三）确诊病例。疑似病例或临床诊断病例符合以下之一者：1 .登革病毒核酸检测阳性；2 .培养分离到登革病毒；3 .血清登革病毒IgG抗体阳转或恢复期较急性期滴度呈4倍及以上升高。八、重症登革热有下列情况之一者：1 .严重出血：如皮下血肿、呕血、黑便、阴道出血、肉眼血尿、颅内出血等。2 .休克：心动过速、肢端湿冷、毛细血管充盈时间延长大于3秒、脉搏细弱或测不到、脉压差减小或血压低于9060mmHg或较基础血压下降20%以上。3 .严重器官损害，符合以下任一项指标：(I)肝损
13、伤：血清A1.T和/或AST1000IU/1.或总胆红素855mo1./1.；(2)肾损伤：血清肌肝176.8RmO1./1.或高于正常值上限且超出基线值2倍，或尿量少于05m1.(kgh)持续至少24h：(3)心脏受累：心功能衰竭、心源性休克、恶性心律失常等；(4)神经系统受累：脑病、脑炎、脊馥炎、吉拦-巴雷综合征等；(5)其他：横纹肌溶解、急性胰腺炎等。九、重症登革热高危人群和早期预警指标(一)重症高危人群。1 .年龄65岁；2 .晚期妊娠女性；3 .有糖尿病、高血压、冠心病、消化性溃疡、慢性呼吸系统疾病、慢性肾病、慢性肝病和地中海贫血等基础疾病者；4 .肥胖或严重营养不良者；5 .二次感
14、染者。(二)重症早期预警指标。1 .临床预警指标：高热时间1周或热退后病情加重，剧烈腹痛，频繁呕吐，鼻妞、牙跟出血、皮肤瘀斑等出血倾向，,胸闷、心悸，呼吸困难，嗜睡、烦躁，皮肤巩膜黄染，尿量少于0.5m1.(kgh)。2 .实验室预警指标：发病早期血小板快速下降(V5OX1091.),低白蛋白血症(V3Og1.),肝酶、胆红素、心肌薛、脑钠肽、D-二聚体、乳酸等明显升高。3 .影像学及心电图等预警指标：浆膜腔积液、心律失常等。十、鉴别诊断登革热临床表现多样，应注意与下列疾病相鉴别。发热伴皮疹疾病如寨卡病毒病、基孔肯雅热、麻疹、风疹、尊麻疹、猩红热、流脑、斑疹伤寒、恙虫病等。发热伴出血疾病如肾综
15、合征出血热、发热伴血小板减少综合征等。重症登革热还应与其它感染性休克、钩端螺旋体病、黄热病、流行性乙型脑炎等疾病鉴别。H一、治疗治疗原则是早发现、早诊断、早治疗。重症病例的早期识别和及时救治是降低病死率的关键。以对症支持治疗为主,目前尚无有效抗病毒治疗药物。病例应采取防蚊隔离治疗，病程超过5天，且体温自然下降至正常超过24小时及以上可解除隔离。（一）一般治疗。1 .卧床休息，避免过早下地活动，防止病情加重。2 .清淡饮食。3 .监测神志、生命体征、液体入量、尿量、血小板、红细胞压积、电解质等，极期患者密切监测重症早期预警指标。4 .对血小板明显下降者，慎用有创检查，进行动静脉穿刺时要防止出血、血肿发生。5 .避免盲目使用抗菌药物。继发细菌、真菌感染者，根据感染部位及可能的病原菌，经验性抗菌治疗，并根据微生物培养结果调整用药。（二）对症治疗。1 .退热：以物理降温为主。高热不退者可使用对乙酰氨基酚等退热药物，避免使用阿司匹林。红细胞葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症者应避免使用解热镇痛类药物，防止出现溶血。2 .补液：轻症患者口服补液为主。适当进流质食物，对频繁呕吐、进食困难或血压低的患者，应及时静脉输液。3 .镇止痛：予对症处理。（三）重症登革热的治疗。1.容量管理。应根据患者红细胞压积、
