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1、2024倾,笳膜平面阻*的研究进展要点（全文）锁骨骨折是手术室中常见的骨折，占成年人所有骨折的2%5%,占儿童所有骨折的10%15%A1.1.man分型是锁骨骨折最简单和最常用的分型方法，根据骨折部位的解剖位置将锁骨骨折分为3型：锁骨中段1/3骨折（约占80%）、锁付远端1/3骨折（约占15%）及锁骨近端1/3骨折（约占5%）o锁骨骨折多发生在单侧，双侧锁骨骨折极为罕见，发病率仅为0.011.%0017%无移位或移位不显著的锁件件折可采用保守治疗，包括使用“八字形”绷带或肩肘吊带以改善畸形；明显畸形、开放性、粉碎性锁件骨折等则更适合采用手术治疗，以加速功能恢复、降低畸形愈合或不愈合的发生率。由
2、于锁骨区域的神经支配较复杂，全身麻醉和（或）神经阻滞是目前常用的麻醉方式，锁胸筋膜平面阻滞（CIaViPeCtora1.fascia1.p1.aneb1.ock,CPB）是新近提出的用于锁骨骨折内固定术的神经阻滞新技术。本文就锁骨的神经支配，锁骨手术常用麻醉方式，CPB的操作步骤、阻滞机制、临床应用及目前存在的不足等进行综述，以期为临床应用提供参考。1锁骨的神经支配目前的研究认为锁骨表面皮区主要由颈浅丛神经发出的锁骨上神经支配，但锁骨骨骼及其相邻的肌肉、关节（胸锁关节、肩锁关节）的神经支配仍有争双，大部分研究认为主要接受来自颈丛和瞥丛神经的双重支配，包括锁骨上神经、腋神经、锁骨下神经、胸外侧神
3、经、肩胛上神经等（表1）。尽管如此，最近项尸体解剖研究并未发现副神经、胸长神经、肩胛上神经等对锁骨的神经支配，仅由锁骨下神经、胸外侧神经及锁骨上神经共同支配（图D;另外，胸锁关节完全由锁骨上神经支配，而肩锁关节则由锁骨上神经和胸外侧神经共同支配。其中，锁骨下神经，起自C5、C6存神经前支，从臂丛神经上干发出，支配锁骨的尾恻和背侧（中部和内侧1/3）;胸外IT神经，起自C5、C6、C7脊神经前支，从臂从神经外侧束发出，支配锁骨尾侧（中间和外侧1/3）;锁骨上神经，起自C3、C4脊神经前支，从颈浅从神经发出，支配锁骨的头恻和腹侧（图2）。i彼ttf木砂及的N上eXPC4*1.1.tC,-C1.利卷
4、度H：。*上经（qY）.外做NM1.Gc营收H阳和制方R每：口岬冷足FHI%Crq)“检大Ih价上”经健的卜“好CrG1.MMHfF，1:健讨卜林蛭1.Crq）被ItI(CrG1.做扎大1.VMk.XbX4俏料力UMC1Y“件卜N怙qq杆力取：M冷的CaZ8的日力，（如G-CjnAft“：倦坏注：参我引f42赋3sKWF3MWJMRsCrC,s前外府找图VfWJiMI个/球锁切带：Wv一二胸外他神经-IAI“二J胸K神经注:本RHIC参考文献4图I俄价及K相邻美”的神泠N配;0图内镣到带上方视图,H,峥端跳件上神经傲骨下神姓狗外制神经注:木图引自参考文献H图2锁针的神经支配区域示意图2锁骨手术
5、的麻醉方式由于锁骨的复杂神经支配，锁骨骨折手术通常在全麻和（或）神经阻滞下完成，神经阻滞可明显缓解术后疼痛、减少术后阿片类药物消耗破及其相关副作用、加速术后康复。当采用单纯神经阻滞完成锁骨手术时，通常需要联合阻滞来自颈丛和臂丛的神经，其中颈浅丛神经阻滞联合肌间沟臂丛神经阻滞是最常用且最有效的神经阻滞技术。然而，该技术可能产生膈神经阻滞致患侧膈肌麻痹，对双侧锁骨骨折、肥胖、伴有睡眠呼吸哲停综合征或呼吸功能受损的患者可产生不利影响；另外，匕肢运动功能阻滞、很纳综合征、声带麻痹等副作用可能导致患者的满意度降低。选择性臂丛上干神经阻滞可在一定程度上减少上述副作用，但仍无法完全避免.因此，有必耍寻求一种
6、更简单、安全、有效的神经阻滞技术用于锁骨骨折手术。3CPBCPB最早是由Va1.des于2017年第36届欧洲区域麻醉与疼痛治疗学会年会上提出的用于锁骨中段骨折内固定术的神经阻滞新技术，即在超声引导卜将局麻药注射于锁骨骨折处内恻和外恻的锁胸筋膜与锁骨骨膜之间，以阻滞支配锁骨的神经而达到麻醉和（或）镇痛的目的，同时不影响患者的呼吸功能和上肢运动功能，3.1 操作步骤患者仰卧位，将线阵探头矢状面分别放置于锁件断端内侧和外侧的锁骨表面，超声下识别锁骨、锁胸筋膜、胸大肌、锁骨下肌、肩胛舌骨肌等，从尾侧向头侧进针，针尖贴近锁骨骨膜，将局麻药注射于锁胸筋膜与骨膜之间，每处注射IoT5m1.,即经典的两点注
7、射法（图3）。彳J研究在此基础上进行了改良：在锁骨骨折处增加1次注射，以加强阻滞效果，即三点注射法；仅在锁骨骨折断端外侧或手术切11中点单点注射药液，即单点注射法。11：AnH1.(I4IM9MPtittWMfBdKIB)僦，*rn3/卜郎ft*:，*、重MA：nHiivinaMmait4.eniiB：cF4Wm1.I他*伽11W相弁./飞黑T您-拉：木HBIR参考XM3CNS5铺传的幺配和二价也CpfngfMA1WMtft!46mB:有待进一步探索C玲/一WiIBOm1.IOmIH二M&CPB东益阳突肌和胸大肌等）和锁骨上神经，并不染色锁骨骨膜的后下区域、深肌平，空心头，en4大也费包陋mR
8、t;先香脩头1例盛冷镇祖格一介M向头Rt;白色女。头I用网在仰E京附加，；制Vth给筋关:仰F0MM从Xf同网融在生qVRhSMhHHMI,RU1.MM1.:检出共振瞋僮图C（H1.注射6用通N约m大就HHB用俅A：CFB5寿怡世14及何斌N也恨：班CrH6；左“骨1.icm杆itraR4KM3.3临床应用H前国内外关于CPB的研究不多，大多为病例报告，随机对照研究有限。由于CPB阻滞范国有限,主要用于锁骨及其附近区域手术的麻醉与镇痛。3.3.1 单侧锁骨骨折内固定术Zhuo等进行了项前瞻性、单中心、平行随机对照试酷，共纳入50例行右侧锁骨中段骨折切开身位内固定的患者，分别采用超声引导下肌间沟
9、臂从阻滞（20m1.0.375%罗哌卡因）+颈中层神经阻滞（5m1.0.375%罗哌卡因）或超声引导FCPB（20m1.0.375%罗哌卡因）+颈中层神经阻滞（5m1.0.375%罗哌K因），发现后者可提供完善的手术麻醉、避免膈肌麻痹、保留上肢运动功能，旦操作更简便、安全CAbuSabaa等纳入f40例因锁骨骨折行切开品位内固定的患者，全麻后试验组行超声引导下CPB（30m1.05%布比卡因和2%利多卡因混合液），对照组注射生理盐水，发现CPB组术后疼痛评分、24h阿片类药物消耗量明显低于对照组，患者的满意度明显高于对照组，CPB的镇痛时间长达12h,且未见阻滞相关副作用。Xu等纳入了50例行
10、锁骨骨折切开豆位内固定术的患者，采用与Zhuo等研究相似的阻滞方式，得到了相似的结果：CPB组患者术后首次需镇痛药时间更长(20058)h、阻滞侧改良BrOmage评分更高且无膈肌麻痹发生，未见局麻药中毒、神经损伤、气胸等副作用.值得注意的是，AbuSabaa等和Xu等的研究中纳入的患者未区分锁骨骨折的部位、类型、左右侧等，可能造成一定的偏倚。3.3.2 双侧锁骨骨折内固定术Noji等报道了1例双侧锁骨中段骨折合并气胸的患者，在全麻+双侧CPB卜进行了双侧锁骨骨折内固定术，术毕拔管后呼吸功能稳定，数字分级评分法(NUmeriCa1.RatingSca1.e,NRS)疼痛评分(010分)为2分；
11、CPB后8h首次添加镇摘药CSonawane等报道了1例在双侧CPBF完成双侧锁骨中段骨折内固定术的患者，阻滞20min后患者的NRS疼痛评分从7分降至O分，阻滞30min后术区的针刺感和冷感觉完全消失,术程顺利，术后即刻患者可抬起双上肢且NRS疼痛评分为。分；术后采用口服止痛药镇痛，第2天出院。3.3.3 锁骨内固定取出术Gona1.ves等报道了2例在颈浅丛神经阻滞+CPB下行锁骨内固定取出术的病例，术中镇痛效果良好，术后采用对乙酰刎基酚、酮咯酸、吗啡等多模式镇痛，48h内视觉模拟评分法疼痛评分（010分）02分。Zhang等报道了15例在新型冠状病毒感染大流行期间需行锁骨内固定取出术的病
12、例，为避免全麻和肌间沟臂丛神经阻滞造成的膈神经麻痹，所有患者仅在颈浅从神经阻滞+CPB下顺利完成手术，并于24h内出院。3.3.4 保乳手术TU1.gar等报道了1例行全麻下保乳手术的患者，术后进行了改良CPB,即在锁骨中线外侧锁胸筋膜内注入40m1.局麻药，术后9h内NRS疼痛评分（010分）12分，无需额外添加镇痛药，但术后Ihi则定的感觉阻滞他困局限在乳房外上象限和腋发，研究者推测阻滞他围较局限可能是局麻药往内侧扩散不足造成的。3.3.5 植入式心律转复除地器置入术Metinyurt等报道了2例严重心功能不全患者在CPB卜完成植入式心律转复除颤器置入术的病例，术中无需额外添加镇痛药，术后
13、可提供至少12h的有效镇痛。鉴于目前国内外关于CPB的研究不多，此技术尚存在些需要解决的问题：首先，需要更多的尸体染色试验或志愿者试验来明确CPB的作用机制、麻醉药扩散情况和阻滞范圉；其次，目前的研究已提出了3种注射方式，即锁骨骨折断端外侧或手术切口中点单点注射法、骨折断端内外侧两点注射法和在付折处增加次注射的三点注射法，后续研究需明确最佳的注射方式和注射剂量；再次，目前大部分研究表明CPB可替代皆从神经阻滞用于锁竹中段骨折手术，但对锁骨近端或远端竹折手术、锁骨内固定取出术等是否适用仍有待进一步验证；最后，由于注射位点靠近手术区域,还需明确CPB是否会增加术后感染的风险、外科医师的满意度如何等。4小结总的来说，CPB姑一种用于锁骨区域手术的新
