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1、附件1承诺书填表日期：年月日医疗机构名称法定代表人及联系电话经认真学习医疗保障相关政策文件，本单位愿意承担本统筹区医疗保障服务，自愿申请成为医疗保障定点医疗机构，现郑重承诺：1.提交的申请相关材料真实、合法、有效。2 .成为定点医疗机构后持续符合定点条件。3 .严格执行定点医保协议，不得为非定点医疗机构提供医保结算。4 .严格执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员有效身份凭证。5 .严格执行医保药品、医用耗材和医疗服务项目等目录，合理诊疗、合理收费O6 .严格执行医疗保障行政部门制定的医药价格政策，按有关规定执行集中采购政策，优先使用集中采购中选的药品和耗材。7 .按照国家医疗保障局医疗保障
2、信息平台定点医药机构接口规范和医疗保障核心业务区网络安全接入规范，接入医保业务网并实现与医保信息平台有效对接，并按规定及时全面准确向医保信息平台传送医保结算和审核所需的有关数据。8 .积极配合医疗保障相关工作，自愿接受医疗保障部门及社会监督。9 .未能达到上述要求，自愿接受解除定点医保协议及其他相应处理并承担因此引起的一切责任和后果。法定代表人签字：（加盖单位公章）附件2-1河北省医疗保障定点门诊医疗机构申请表填表日期：年月日医疗机构名称（公章）医疗机构地址统一社会信用代码医疗机构等级医疗机构性质非营利性营利性口公立口民营口收费级别执业许可证登记号执业许可证起始及效期机构类别营业执照登记证号营
3、业执照起始及效期服务对象法定代表人姓名身份证号联系电话医疗保障负责人姓名联系电话近一年内有无行政处罚记录近一年内有无重大医疗事故距最近门诊定点距离米用房产权性质自有口租赁口营业面积申请纳入类别普通口统筹口慢性病口特殊病口离休口银行账户名称银行账户号码开户银行银行行号门诊科室数量医技科室数量药品种数西药：中成药：草药：耗材种数医保目录内药品种数西药：中成药：草药：医保目录内耗材种数诊疗服务项目数量医保目录内诊疗服务项目数量职工人数社保参保缴费人数员量人数主任医师副主任医师主治医师住院医师注册护士医技人员西药师中药师报3月用况申前个费情门诊医疗总费用：元门诊人次次均费用（元）信息化建设情况业务系统
4、服务商：系统名称：系统版本号：财务系统服务商：系统名称：系统版本号：进销存系统服务商：系统名称：系统版本号：管理制度及工作台账建设情况申请材料核查经办人：年月0考察情况经办人：年月日评估结果经办人：年月日备注河北省医疗保障定点住院医疗机构申请表填表日期：年月日医疗机构名称（公章）医疗机构地址统一社会信用代码医疗机构等级医疗机构性质非营利性营利性口公立口民营口收费等级执业许可证登记号执业许可证起始及效期机构类别营业执照登记证号营业执照起始及效期服务对象核定床位实际住院开放床位数距最近住院定点距离米法定代表人姓名身份证号联系电话医疗保障负责人姓名电话近1年内有无行政处罚记录近1年内有无重大医疗事故
5、用房产权性质自有口租赁口申请纳入类别普通口离休口银行账户名称我行账户号码开户银行银行行号门诊科室数量住院科室数量医技科室数量药品种数西药：中成药：草药：耗材种数医保目录内药品种数西药：中成药：草药：医保目录内耗材种数诊疗服务项目数量医保目录内诊疗服务项目数量职工人数社保参保缴费人数人员数量主任医师副主任医师主治医师住院医师注册护士医技人员西药师中药师请3月用况申前个费情医疗总费用：元门诊人次门诊总费用（元）门诊次均费用（元）住院人次住院总费用（元）住院次均费用（元）息建情兄信化设防业务系统服务商：系统名称：系统版本号：财务系统服务商：系统名称：系统版本号：进销存系统服务商：系统名称：系统版本号
6、：管理制度及工作台账建设情况申请材料核查经办人：年月日考察情况经办人：年月日评估结果经办人：年月日备注附件2-3河北省医疗保障定点体检医疗机构申请表填表日期：年月日医疗机构名称（公章）法定代表人及联系电话营业面积依托医院医保联系人及电话距最近体检定点距离米体检项目数量医疗机构性质非营利性口营利性口公立口民营口体检线数量机构地址用房产权性质自有口租赁口执业许可证登记号银行账户名称银行账户号码开户银行银行行号职工人数社保参保缴费人数人员医师（人数）注册护士（人数）医技人员（人数）主任医师副主任医师主治医师医师申请前3个月费用情况常规体检项目个项目数量、价格清单体检人次体检总费用（元）体检次均费用（
7、元）信息化建设情况业务系统服务商：系统名称：系统版本号：财务系统服务商：系统名称：系统版本号：填表说明：开展的体检项目及价格清单需另附材料。申请材料核查经办人：年月日考察情况经办人：年月日评估结果经办人：年月日备注科室设置一览表门诊/住院代码科室名称科室类型科室分类床位数医师数量护理人员数量负责人联系电话业务范围备注填表说明：科室类型分为住院科室、门诊科室，科室分类分为XX专业。职工花名册医师类别专业执业范围本单位是否为第一执业地点卫生技术人员专业技术职务执业类别行政职务备注科室名称职工姓名身份证号性别注：相应人员银行近3个广的工资流水复印件或网银截图须留存备查。医用设备清单及收费标准序号设备
8、名称/型号收费名称收费标准进货价格设备数量厂家注册证号购进时间注：每种设备对应各种收费项名称、标准应全部、逐一列出。河北省医疗保障定点医疗机构信息变更申请表填表日期：年月日医疗机构医疗保障编码：医疗机构名称（公章）申请原因变更项目变更前变更后申请材料1 .医疗机构执业许可证副本复印件；2 .事业单位法人证书副本（民办非企业单位登记证书副本或营业执照副本）、法定代表人身份证等相关证照复印件；3 .与变更信息有关的其他材料。备注河北省医疗保障新增定点医疗机构考察评估指一级指标二级指标三级指标指标性质标准分值指标F基本指标资质情况营业执照医疗机构执业许可证否决项具备有效的营业执照医疗且证照信息一致在
9、证照批准范围内执业否决项科室设置、诊疗科目与执业许可运营情况正式运营至少3个月否决项自正式营业起3个月内月门诊（位置优势否决项符合区域布局计划人员配备情况医师资质否决项人员配备应当符合行政主管部门执业证书、乡村医生执业证书或第一注册地在该医疗机构的医师医保管理人员配备情况否决项主要负责人负责医保工作，配备100张床位以上的医疗机构内部1保管理人员系统建设情况业务系统否决项按照国家医疗保障局医疗保障范和医疗保障核心业务区网业务网并实现与医保信息平台有目、医疗服务设施、医用耗材、定使用国家统一的医保编码和进销存系统否决项具有实时上传信息功能的进销存财务系统否决项具有功能完备的财务信息管理系制度建设
10、情况制度建设情况否决项具有符合医保协议管理要求的医统计信息管理制度、医疗质量安评价指标（100分）技术质量（35分）诊疗管理定量15是否存在套餐式检查、化验；是动；是否分解住院、挂床住院；过度检查、分解处方、超量开药他人冒名或者虚假就医、购药；药品耗材管理定量5近效期或过期药品耗材是否完整合相关规定大型医疗设备管理定量5大型医疗设备三证（大型医疗设备应用许可证大型医用设否齐全处方、病历管理定量10抽查门诊处方、住院病历书写是是否按照相关规定进行留存；医价格管理（15分）药品、耗材、诊疗项目价格定量5是否存在违反超物价规定标准收收费情况定量5是否存在重复收费、分解收费、收费等价格公示情况定量5是否执行价格公示；公示的医疗格，是否与实际收费一致信息管理（15分）进销存管理情况定量5是否真实记录进销存情况；药品记、销售数量大于入库数量、系否存在伪造随货同行票据等行为
