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1、ICU成人患者静脉血管通路装置评估与选择研究背景患者由于病情危重常需血管通路装置(VaSCU1.arACCeSSDevices.VADs)进行液体复苏、药物治疗与营养支持等。VADs指进入血液循环系统以进行医疗保健的各种导管，是ICU患者至关重要的生命通路。临床常见的静脉VADS主要有外周血管通路装置(PeriPhera1.Vascu1.arAccessDevices,PVADs)与中心静脉血管通路装置(Centra1.Vascu1.arAccessDevices.CVADs)。PVADS包括长、短外周静脉导管(Periphera1.IntravenousCannu1.a,PIVC)和中线导管
2、(Mid1.ineCatheterstMC)cCVADs主要指中心静脉导管(CentraIVenOUSCatheter,CVO,包括：经中心进入中心静脉导管(Centra1.1.yInsertedCentra1.Catheter.CICO、经外周置入中心静脉导管(Periphera1.1.yInsertedCentraICatheter,PICO以及植入式输液港(PORT)等，狭义的CVC指经颈内、锁骨下或股静脉留置的中心静脉导管。调查表明，临床43%59%的VADS常由于感染、血栓、移位或静脉炎等并发症而中断治疗被迫拔除；25%50%的VADS被闲置而留在原位，给患者造成炎症、疼痛或皮肤完整
3、性受损等不良结局，影响预后。不同疾病情境下VADS的评估与适宜性选择一直是ICU的一大难题。临床实践指导1.血管通路专业团队1.1 VADs由血管通路专业团队(Vascu1.arAccessSpecia1.istTeam,VAST)进行综合评估可有效降低导管相关风险，对患者更加有益。(证据等级Ic)2 .超声现代化技术2.1 推荐使用超声可视化技术评估VADs来提高操作安全性与留置成功率。（证据等级Ia）2.2 若预期PVADs留置困难或2次体表标志法均失败，推荐采用实时超声进行辅助评估。（证据等级Ia）3 .疾病因素3.1 心肺复苏患者进行容量复苏时，若外周静脉条件允许，应优先建立PVADs
4、o（证据等级Ia）3.2 患者低血流量状态下，锁骨下或颈内CVC可使药物快速输送至心脏。需紧急经静脉起搏时，可选择右颈内静脉穿刺。（证据等级Ia）3.3 创伤等紧急状况下（血管充盈不足或完全塌陷）可使用骨髓腔输液通路（IntraOSSeOUSInfusion.10）留置时间不应超过24h,在建立其他合适的血管通路后及时拔除。（证据等级Ia）3.4 俯卧位患者推荐将PVADS作为首选，若需建立CVADs,建议留置P1.CC.（证据等级3e）3.5 脓毒性休克患者在无CVADS时，短时间（W6h）小剂量血管升压药推荐经肘前窝近端或肘前窝内的外周静脉通路，而不是等待中心静脉通路建立。（证据等级4b）
5、3.6 肾功能不全且有透析导管患者，应有血管保护计划，尽可能将外周静脉通路留置于手背，避免头静脉、前臂和上臂静脉。（证据等级4b）4 .患者因素4.1 与清醒患者讨论穿刺点的偏好及舒适度，从远端部位开始寻找穿刺点。（证据等级4b4.2 VADs留置前皮肤与血管的评估应包括视诊、触诊以及比较双侧皮肤与血管情况。（证据等级4b）5 .输液与输血特征5.1 可使用2024mm短口径P1.VC进行输血，当需要快速输血时,建议使用大口径PIVC。（证据等级4b）5.2 PH为59、渗透压60OmoSm/1.以及任何无潜在血管内皮损伤的药物或溶液可选PVADs：渗透压90Ome）Sm/1.则选择CVADS
6、。（证据等级3e）5.3 CVC可以作为肠外营养的主要输注途径。（证据等级3e）5.4 短期（V6d）静脉注射万占霉素的患者可使用中线导管。（证据等级Ic）6预计治疗时长1.1 短PIVC适用于急诊和/或24-48h的短时间留置以及27d的非紧急状况留置：当预期静脉治疗时间为514d,持续输注外周静脉相容药物时可留置中线导管。（证据等级2C）1.2 预计治疗时间15d,考虑留置P1.Cj（证据等级4b）7 .留置部位7.1 PIVC首选上肢，因下肢置管会增加血栓形成和血栓性静脉炎的风险。紧急情况下可选择腿部、颈部静脉建立PIVC或经股留置，但应在2448h拔除。（证据等级3a）7.2 头静脉、
7、肘正中静脉和贵要静脉通常较为粗大，易于置管，需紧急建立VADS时可选择。（证据等级5c）7.3 PICC最佳留置部位是贵要静脉，其次是肱静脉或头静脉。（证据等级3b）7.4 避免选择的部位：避免在计划手术或放疗部位置管；尽量避免在关节部位置管，但创伤熨苏情况下常规置入肘前窝的粗大静脉；置管时应避开触感可能存在硬化的静脉，也应避开已有静脉炎或血栓形成的静脉；短期内避免重复部位穿刺，尤其明确有血肿形成的部位：不建议选择感染或烧伤的组织进行穿刺。严禁在性痛部位或动静脉瘗置管。（证据等级4b）8 .导管类型8.1 当患者生命体征不稳定需血流动力学监测、需长期或多次输注特殊药物（如发疱剂、肠外营养或电解
8、质等）或静脉留置困难推荐CVADso（证据等级4b）8.2 CVC和PICC可作为ICU患者留置VADs的首选。（证据等级5b）8.3 耐高压型PICC能满足多种治疗需求，置管风险小，且导管相关性血流感染发生率低，适合重症患者使用。（证据等级IC）8.4 PICC或CVC同时适用于需长期（如数月、无限期）接受胃肠外营养或补液治疗的患者。（证据等级Ia）8.5 确诊为癌症的患者，需进行每周化疗输注超过2周者，推荐使用PORT.,（证据等级5a）8.6 已留置PORT且无相关并发症患者推荐使用PORT为静脉治疗通路，无需留置新的VADs（证据等级4b）8.7 应使用适合临床情境的最小直径、最少腔数
9、的VADs。（证据等级1b）8.8 肘前岗近端部位置管时，使用515Cm较长导管可降低患者移动时导管脱位的风险。（证据等级4c）8.9 PICC,中线导管外径与静脉内径比值均应W45%。（证据等级Ia）8.10 中线导管的留置首选单腔，尽量避免多腔或单腔直往大于4Fr的导管。（证据等级3b9 .教育培训9.1 临床进行导管评估与选择的相关医护人员应接受静脉治疗理论知识及操作技能培训，且考核合格。（证据等级IC）9.2 输液管理制度及质量控制体系的完善可减少导管相关并发症。（证据等级5b）9.3 制定医护人员中心静脉血管通路装置的核心技能管理评价指标，进行程序化模拟训练来提高培训质量。（证据等级5b）
