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1、中国平安PINGANaanrffiEffiW6113bIMEiWraQjJwmT7A团险人身险被保险人告知声明书基本状况姓名：年龄：性别：身高：米体虫：公斤证件类型：口身份证口军人证口护照口其它证件号码:mn11n1111蜡期状况：工龄：年收入：健康告知1 .您是否曾在投保医疗、意外或人寿保险时被拒绝、延期或附加条件承保？有口无2 .目前尚在住院或病快中？口有口无3,近两年内有无因患病不能全勤工作或减轻劳动修？口有口无4.是否曾经患过某些症状或疾病被医师建议去做进一检或、治疗？口有口无5、现在或过去有无患肿痛、覆痫、脑震荡、精神病、心脏病、高血压、血管使化.中风、穗尿病、尿毒流、慢性酒精中弹、
2、肝硬化、好切除三年以上（外伤性切除不在此列）？或肾病性病等生殖泌尿系统疾病，岑:唏、肺结核等呼吸系统疾病，丹、肝、胆、肠等消化系统疾病，血液病、爱滋病，心疼、神经系统疾病、甲状腺疾病以及任何神经肌肉仲髓系统方面的异样、失能等病症？口有口无6、有无吸毒史？口有口无7.在G近6个月内，您是否有任何身体不适症状和体征?如持续发热、难受、眩晕、胸疝、咳嗽、略血、腹和、便血、紫斑、消我（体业在短期内下降超过5公斤）。口有口无&有无身体残障状况？口有口无9 .妇女栏，（被保险人为女性时，请说明）A、过去五年内曾否患子宫、乳房、卵巢等生殖系统方面疾病？口有口无B、目前是否怀孕？是否被诊断为高危妊娠？口有口无
3、10 .少儿栏:（被保险人为0-15周岁的J1.M时,请说明）A、有无先天性、遗传性疾病或畸形？口有口无B、过去曾否患过肺炎、抽搞、腹渴、小儿麻痹、儿鱼多动症、脊髓灰侦炎、麻掩、流行性脑野麟膜炎、流行性乙型脑炎、白喉、破伤风、百F1.咳等疾病？口有口无上述健康告知若回答wW,请惮述,并供应相知35资料：序号思病起始时间最近一次诊治时间接受的检查和治疗诊断结果目前状况（痊愈、缓解等）123被保险人声明：1 .本告知声明书若和“无”均未做勾选，Ie作为被保险人“无的答震I2 .本告知声明H是保险公司同意承保及续保的.重要证明文件，本告知声明书所堵写的各项内容,均属口实,并成为本保险合同及续保合同的一个粗成部分,若口后发觉告知不实，优公司可依照E保险法X，规定，不担当任何给付说任.特此声明被保险人/IKi护人签章：年月日
