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1、健康扶贫帮扶表姓名性别诞生日期证件号人员状态所在户家庭类型所在户安排生育类型劳动技能医疗保障电子健康档案脱贫状态施策落实状况疾病确诊信息疾病序号摸底疾病分类确诊疾病确诊医院疾病代码疾病名称确诊时间疾病确诊疾病代码疾病名称二级名称救治种类属地医院级别医院类别二三治疗反馈信息疾病名称治疗时间治疗机构名称属地级别类别保障政策治疗方式治疔效果治疗总费用（元）总计自付新农合大病保险商业保险医疗救助临时救助慈善救助扶贫资金救助其他填报人：单位：（1县2乡3村）联系电话：审核人：单位：（1县2乡3村联系电话：填报说明一览表序号项目名称选项内容填报说明1基本信息姓名请检在花名册中信息，如基本信息有误请依据摸底
2、时要求更正，并干脆填入。2性别3逢生日期4证件号5人员状态1仃此人2无此人若死亡，此处选有此人。填报疾病确诊信息，且疾病确诊选择：3死亡。6所在户家庭类型01一般贫困户02低保户03五保户04低保户贫困户05一般农户06五保贫困户7所在户安排生育类型01独生子女户02双女户03安排生育特别家庭09其他8劳动技能1一般劳动实力2技能劳动实力3丢失劳动实力4无劳动实力9医疗保障1新农合（城乡居民医疗保险2病保险3商业保险4其他若医疗保障均没有，可空填：若同时享有多种保障，可多选。例如：同时享有四种保险，则填1,2,3,4。10电子健康档案1有2无序号项目名称选项内容澳报说明11脱贫状态1已脱贫（国
3、家扶贫办反馈）2已脱贫（当地扶贫办反馈3未脱贫12施策落实状况1健康专项都扶措施到位（治疗效果=1治愈2施救到位-病情好转3施救到位-长期康复治疗4死亡）2健康专项帮扶措施实施中（治疗效果=5治疗中）3健康专项帮扶措施未到位4无经确认某人为健康，疾病确诊信息表中的疾病确诊二4健康，施策落实状况为4无。13疾病确诊信息疾病代码依据花名册填入2016年“因病致贫、因病返贫”摸底调查中所填报的疾病分类状况：详细参见附件114疾病名称详细参见附件U15确诊时间确诊时间必需晚于扶助对望的诞生口期，且早于当前时间。16疾病确诊1需治疗2未施救前一已治愈3死亡4健康若选2、3、4,则无需填写后续确诊和治疗信
4、息（填报人、审核人信息仍需填入）。17疾病代码填入相关医疗机构确诊结果：详细参见附件1。18疾病名称详细参见附件1.19二级名称详细参见附件Io20救治种类1大病集中救治2慢性签约服务管理即三个一批。请参照相关文件。序号项目名称选项内容澳报说明3兜底保障21属地1县域2县外22医院级别I三级医院2二级医院3一级医院4社区卫生服务中心5乡镇卫生院6村医务室23医院类别1综合医院2中医医院3中西医结合医院4民族医院5专科医院（包括：专科疾病防治院、妇幼保健院和疗养院）6护理院参照卫生统计年鉴24治疗反馈信息疾病名称必需及疾病确诊信息中的疾病名称对应一样。25治疗时间必需是2016年当年的治疗时间。
5、26治疔机构名称填入治疗机构全称。27属地1县域2县外28级别1三级医院2二级医院3一级医院4社区卫生服务中心5乡镇卫生院6村医务室29类别1综合医院2中医医院3中西医结合医院4民族医院序号项目名称选项内容澳报说明5专科医院（包括：专科疾病防治院、妇幼保健院和疗养院）6护理院30保障政策1新农合2大病保险3商业保险1医疗救助5临时救助6慈善救助7扶贫资金救助8其他9无若没有保障政策，可空填：若同时享有多种保障政策，可多选。例如：同时有新农合、大病保险，则填1、2。31治疗方式I手术治疗2药物治疗3手术转药物治疗1其他32治疗效果1治愈2能救到位-病情好转3施救到位-长期康红治疗4死亡5治疗中3
6、3治疗费用总计依据实际发生的费用填报，费用精确到元；如未发生费用，不填此部分。若各类医疗保险还未报销，则短将都归为自付；待梢扶到位时，必需结清治疗费用（报销后可以通过侦报负数，冲抵之前费用此部分是考核内容，如有费用发生，必需填报.34自付35新农合36大病保险37商业保险39医疗救助40临时救助序号项目名称选项内容澳报说明41慈善救助42扶贫资金救助43其他44填报及审核信息填报人联系电话：U位手机号码，或者座机号（格式为：区号-座机号码）；留意：填报人及审核人不能是同一人。45单位1县2乡3村46联系电话47审核人48单位1县2乡3村49联系电话附件1“三个一批”是依据健康扶贫工程“三个批”
7、行动安排文件整理，其中：重病兜底保障批：对医疗费用个人支付金额单次或年累计超过3000元的、患有重病的因病致贫因病返贫贫困户实行兜底保障政策。45个重点病种二级名称及及救治种类（三个一批）对应关系45个常点病种一级代码、名称45个重点病种二级代码、名称疾病确诊表一救治种类及疾病关于比照表即三个一批一袋代码一级疾病名称二级代码二级疾病名称大病集中救治慢病签的服务重病兜底保障01慢性堵塞性肺气肿0101慢性堵塞性肺疾病急性加重期02尘肺03先天性心脏病0301儿童房间隔缺损0302儿童室间隔缺损0303儿童先天性动脉导管末闭J0304法洛四联症0305儿童先天性肺动脉诳狭窄0306儿童完全性房室隔
8、缺损0307完全性肺静脉异位引流（肺静脉连接完全异样）0308完全性大动脉转位04急性心肌梗塞0401急性ST段抬高心肌梗死0402非ST段抬高型急性冠状动脉综合征45个重点病种一级代码、名称45个重点病种二级代码、名称疾病确诊表一救治种类及疾病关于比照表即三个一批一级代码一破疾病名称二级代码二级疾病名称大病集中救治慢病签约服务重病兜底保障05风湿性心脏病0501风湿性二尖瓣狭窄06心肌病0601肥厚性梗阻型心肌病07肝硬化0701肝硬化腹水0702肝硬化并发肝性脑病0703肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血0701失代偿肝硬化08肾炎0801Goodpasture综合征0802急性间质性肾炎0
9、803急性肾小球肾炎0804新月体肾炎（急进性肾炎综合征）0805慢性肾炎综合征0806IgA肾病0807抗肾小球基底膜病09肾病综合症10终末期肾病1001终末期肾脏病行自体动脉静脉内搂成型术1002终末期肾脏病常规血液透析治疗11脑血管病HO1.脑出血45个重点病种一级代码、名称45个重点病种二级代码、名称疾病确诊表一救治种类及疾病关于比照表即三个一批一级代码一破疾病名称二级代码二级疾病名称大病集中救治慢病签约服务重病兜底保障1102高血压脑出血1103急性脑梗死1104颈动脉狭窄一颈内动脉重度狭窄1105颈动脉狭窄一颈动脉狭窄1106颅内静脉窦血栓形成1107大脑中动脉动脉瘤病情处于非急
10、性期1108颈内动脉动脉瘤非急性期12老年痴呆（阿尔茨海默病）13帕金森病14糠尿病14011型糖尿病（不伴急性并发症）14022型糖尿病1403糖尿病视网膜病变15苯丙酮尿症1501儿童苯丙酮尿症1502其他16类风湿性关节炎1601严峻类风湿关节炎17系统性红斑狼45个重点病种一级代码、名称45个重点病种二级代码、名称疾病确诊表一救治种类及疾病关于比照表即三个一批一级代码一破疾病名称二级代码二级疾病名称大病集中救治慢病签约服务重病兜底保障疮18关节病（傲、膝）1801股骨头坏死行全馥关节置换术1802髅关节发育不良继发骨关节炎或做关节高位脱位行全微关节置换术1803髅关节骨关节炎（原发性或维发性）行全骏关节置换术1804垂度膝关节骨关节炎行全膝关节置换术1805股骨颈骨折行微关节置换术1806膝关节膝内浦畸形行胫骨高位截骨术1807膝关节骨关节炎行关节镜下清理术19强制性脊柱炎20白血病2001儿童急性淋巴细胞白血病2002儿童急性早幼粒细胞白血病2003成人Ph+急性淋巴细胞白血病2004成人Ph-急性淋巴细胞白血病2005成人急性早幼粒细胞白血病2006急性髓性白血病2007慢性髓性白血病45个重点病种一级代码、名称45个重点病种二级代码、名称疾病确诊表一救治种类及疾病关于比照表即三个一批一级代码一破疾病名称二级代码二级疾病名称大病集中救治慢病签约服务重病兜底保障
