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1、第一章绪论健康评估：动态地收集和分析病人的健康资料，以发觉病人对自身健康问题在生理，心理，社会和精神等诸方面的反应，确定其护理需求，从而作出护理诊断的过程。主观资料：通过及评估对象会谈获得的资料。包括：评估对象的主述，其他工作人员述诉，评估对象健康状况的描述。客观资料：通过身体评估或借助医疗器械所获得的有关资料。视触叩听其次章问诊症状：通过问诊获得的资料为主观资料，其中病人感受到的不适或苦痛的异样感觉或病态变更如头痛、乏力、恶心等称为症状。体征：通过体格检查所发觉的异样征象称为体征。-、发热.学习内容及目标发热的定义病因临床表现问诊要点相关护理诊断及合作性问题相关学问1：体温的定义体温：通常指
2、的是身体内部的温度，又称为体核温度。.特点：温度较皮肤温度高且稳定。成人正常体温范围及平均值部位正常范围平均温度口腔36.3-37.2C37.OC直肠36.5-37.7C37.5C腋窝36.0-37.0C36.5C（）定义发热：在致热源作用卜.，或各种缘由引起体温调整中枢功能紊乱，使机体产热增加，散热削减，体温上升超过正常范围，称为发热。要素一：病因要素二：作用部位要素三：作用结果（二）病因1、感染性发热：各种病原体2、非感染性发热（1）无菌性坏死物质汲取：手术热（2）抗原抗体反应（3）内分泌及代谢障碍：甲亢（4）皮肤散热障碍：广泛皮炎（5）体温调整中枢功能失常：颅脑外伤（高热无汗）（6）白主
3、神经功能紊乱：绝经期发热（三）临床表现1 .临床分度以口腔温度为例低热37.338.OC中等热38.1-39.Or高热39.1-41.0超高热41.0*C以上人体最高的耐受热为40.6-41.4七高达43C极少存活2 .热程急性发热：病程两周以内长期发热：发热持续两周以上3 .发热的临床过程及特点（3个阶段）体温上升期特点：产热散热，体温上升上升形式：有骤升和缓升临床表现：皮肤苍白无汗，畏寒或寒战高热期特点：产热和散热趋于平衡体温持续在较高状态持续时间：因病情和治疗效果而异临床表现：皮肤潮红灼热，呼吸和心率加快，寒战消逝、起先出汗并增多体温下降期特点：散热产热体温且原正常退热方式：骤降（出汗易
4、休克）和渐降临床表现：皮肤潮红，血压可轻度I鹤W4 .热型（6种）发热时绘制于体温单上的体温曲线的类型称为热型稽留热驰张热间歇热回来热波状热不规则热稽留热：体温持续在3970度以上达数天或数周，24小时波动范围不超过1度常见于大叶性肺炎弛张热：体温常在39度以上，24小时波动范围超过2度，但都在正常水平以上。常见于败血症间歇热：体温骤升达高峰后持续数小时，乂骤降至正常水平；无热期可持续1天至数天，如此高热期及无热期反发交替出现。常见于急性肾盂肾炎回来热：体温骤升至39度或以上，持续数天后乂骤降至JE常水平，高热期及无热期各持续数天后规律性交替一次。见于霍奇金病波状热：体温渐升达39度或以上，持
5、续数天后又渐降至正常水平，数天后体温又渐升，如此反复多次，又称为“反复发热”,见于布氏杆菌病不规则热：发热的体温曲线无肯定规律见于结核病、支气管肺炎等伴航症状1 .寒战：大叶性肺炎、败血症、疟疾等。2 .结膜充血：麻疹、流行性出血热、钩体病等。3 .单纯疱疹：大叶性肺炎、流感等。4 .淋巴结肿大：局部感染、淋巴结核、白血病白血病、淋巴瘤败血症血液病等。痛风。风湿热等5 .肝脾肿大：肝胆感染、疟疾、6 .出血：流行性出血热、垂肝、7 .关节肿病：败血症、风湿热、8 .皮疹：麻疹、猩红热、水痘、9 .昏迷:先发热后昏迷乙脑、流脑等：先昏迷后发热一一脑出血、中甫等（四）问诊要点1 .发热的临床表现特
6、点：起病缓急，缘由或诱因，持续时间，发热程度及热型，以及伴随症状等2 .发热对病人的影响：有无食欲低卜*恶心，呕吐，持续发热者有无体重卜.降，高热者有无逾语、幻觉等意识变更，小儿高热有无惊厥，以及体温下降期大量出汗者有无脱水等。3 .有无及发热相关的疾病史或诱发因素：既往有无结核病、结缔组织疾病、疟疾等可引起发热的病史，有无传染病病人接触史以及药物过敏史等。4 .诊断、治疗及护理经过：有无用药，药物种类、剂量及疗效：有无实行降温措施、所实行的措施及其效果。（五）护理诊断1、体温过高：及病原体感染有关：及体温调整中枢功能障碍有关2,体液不足：及体温卜降期出汗过多或液体量摄入不足有关3、养分失调：
7、低于机体须要量及长期发热所致机体物质消耗增加及养分物质摄入不足有关4、潜在并发症：惊厥5、潜在并发症：意识障碍三、水肿（Edema）要点：1、definition&CIaSSifiCation定义）2.c1.inica1.manifestations临床表现3、nursingassessment（护理评估）4、nursingdiagnosis（.护理诊断）.一、定义（definition）：过多液体在组织间隙积聚使全身或局部皮肤惊慌发亮，原有的皮肤皱纹变浅消逝，其至有液体渗出称为水肿。体腔内液体积聚过名称为积液，为水肿的特别形式。凹陷性水肿：指压后组织凹陷，平且慢者。（多数）非凹陷性水肿：皮肤
8、水肿，伴苍白，干燥，粗糙，指压后无凹陷。显性水肿隐形水肿二、发朝气制持管外体换衡素维血内液交平因毛细血管内静脉压组织液胶体渗透压血浆胶体渗透压组织内静脉压钠水潴留毛细血管静脉压增高产生水肿的主要因素:Y毛细血管壁通透性增高血浆胶体渗透压降低淋巴液或静脉回流受阻三、病因和临床表现1 .全身水肿(1)心源性水肿(cardiacedema)：右心衰竭发朝气制：右心衰竭一有效循环血量I-肾血流量I一腔固配t-水钠潴留静脉淤血一毛细血管延过压f-组织液t特点：(重力效应) 首先出现r身体下垂部位，活动后明显，休息后减轻或消逝(上行性水肿) 水肿为对称性、凹陷性 通常伴颈静脉怒张、肝大、静脉压上升，严峻时
9、可出现胸水、腹水等(2)肾源性水肿(rena1.edema)可见于各型肾炎和肾病。发朝气制：-肾小球源过率I一水钠潴留-蛋白尿一低蛋白血症一血浆胶体渗透压I一水格外渗特点：(组织结构特点)疾病早期晨起眼睑及颜面水肿，以后发展为全身水肿(下行性水肿)常有尿常规变更、高血压、肾功能损害的表现心源性和肾源性水肿的区分鉴别点肾源性水肿心源性水肿起先部位脸部起先下行性足部起先上行性发展快慢常快速较缓慢水肿性质软而移动性大比较坚实移动性较小伴随症状其他肾脏病体征，如蛋白心功能不全体征，如心尿、血尿、高血压、管型脏增大、心杂音、肝大、尿、眼底变更等静脉压上升(3)肝源性水肿(hepaticedema)：见于
10、失代偿期肝硬化(CirrhoSiSof1.iver)发朝气制：A门脉高压A低蛋白IfI1.症A肝淋巴液回流受阻-维发酷固的t特点：主要表现为腹水（ascites）,也可首先出现踝部水肿，渐向上发展头、面部及上肢常无水肿（4）养分不良性水肿：机制：低蛋白血症使血浆渗透压降低。特点：常从疏松处起先，渐渐扩散全身，局部显著水肿发生前常伴有消瘦体重减轻等表现。（5）黏液性水肿（6）经前期惊慌综合征（7）药物性水肿（8）特发性水肿2、局部水肿：局部静脉或淋巴液回流受阻、毛细血管壁通透性增加所致。局部炎症，肢体静脉血栓形成或栓塞性静脉炎，上腔或卜.腔静脉堵塞综合征，丝虫病所致象皮肿和过敏等。3、水肿对病人
11、的影响严峻者：心脏前负荷增加，脉搏增快，血压上升，扶至发生急性肺水肿。四、问诊要点1 .水肿的临床表现：时间、首发部位及依次、性质、加重或减轻的嫁由2 .水肿对病人的影响：体重、运动、及前负荷增加相关的表现、皮肤水疱溃疡感染史3 .有无疾病史或用药史4 .诊断、治疗、护理经过五、.护理诊断1 .体液过多：水肿及右心功能不全所致水钠潴留有关：及肾脏疾病所致钠水潴留有关等2 .皮肤完整性受损：及水肿所致组织，细胞养分不良有关3 .活动无耐力：及胸腔积液所致呼吸困难有关;及腹腔积液所致呼吸困难有关4 .潜在并发症：急性肺水肿五、呼吸困难一、定义主观上感到空气不足，呼吸费劲.客观上呼吸运动用力，呼吸频
12、率、深度及节律的变更重者鼻翼煽动，张口耸肩端坐呼吸紫绢协助呼吸肌参及活动.病因分类肺源性呼吸困难心源性呼吸困难中毒性呼吸困难神经精神性呼吸困难血源性呼吸困难临床表现肺源性呼吸困难呼吸系统疾病引起的通气、换气功能障碍，导致缺氧、二氧化碳潴留引起分类： 吸气性呼吸困难 缘由：喉、气管、大支气管的狭窄、堵塞。 特点：吸气费劲，吸气时间延长，伴有干咳及高调吸气性喉鸣。“三凹征” 常见疾病：喉部疾病：如喉水肿、喉痉挛、喉痛、会厌炎气管疾病：如气管肿瘤、气管异物或气管受压 呼气性呼吸困难 缘由：肺泡弹性减退，小气道狭窄、堵塞。 特点：呼气费劲，呼气时间延长，常有哮鸣音。.常见疾病：支气管哮喘、喘息型慢支、
13、慢性堵塞性肺气肿 混合性呼吸困难缘由：肺部广泛病变，呼吸面枳削减，换气功能障碍。.特点：吸气及呼气均费劲，呼吸浅快，常伴呼吸音异样，可有病理性呼吸音。.常见疾病：重症肺炎、重症肺结核、充满性肺间质纤维化、大量胸腔积液、气胸。心源性呼吸困难缘由：左心衰竭呼吸困难特点1.劳力性呼吸困难：活动时出现或加垂，休息时减轻或缓解2 .夜间阵发性呼吸困难：仰卧时加重，坐位时减轻心源性哮喘3 .端坐呼吸右心衰竭呼吸困难特点右心衰：右房、上腔静脉压力增高一一刺激压力感受器一一反射性兴奋呼吸中枢血氧含量削减一一酸性代谢产物增多一一兴奋呼吸中枢肝肿大、腹水、胸水呼吸运动受限一一气体交换面积削减问诊要点呼吸困难发生的
14、诱因、表现，是吸气性、呼气性还是吸呼都感困难起病缓急，是突发性、还是渐进性呼吸困难及活动、体位的关系，昼夜是否一样有无呼吸系统、循环系统、代谢疾病、血液疾病、中年、神经精神病史对活动的影响：轻度、中度、重度诊断、治疗、护理经过：氧疗护理诊断低效性呼吸型态：及上呼吸道梗阻有关：及心肺功能不全有关活动无耐力：及呼吸困难所致能量消耗增加和缺氧有关气体交换受损：及心肺功能不全，肺部感染等引起有效肺组织削减，肺弹性减退有关白理实力缺陷：及呼吸困难有关语言沟通障碍：及呼吸困难有关思索题：1、简述肺性呼吸困难的分类和特点？（1）吸气性呼吸困难：吸气费劲，吸气时间延长，伴有干咳及高调吸气性喉鸣。“三凹征”（2）呼气性呼吸困难：呼气费劲，呼气时间延长，常有哮鸣音。.（3）混合性呼吸困难：吸气及呼气均费劲，呼吸浅快，常伴呼吸音异样，可有病理性呼吸音。.2、心源性呼吸困难的特点是什么？.（1）左心衰竭呼吸困难：.劳力性呼吸困难：活动时出现或加重，休息时减轻或缓解.夜间阵发性呼吸困难：仰卧时加重，坐位时减轻-，心源性哮喘。.端坐呼吸（2）右心衰竭呼吸困难：右房、上腔静脉压力增高一一剌激压力感受器一射性兴奋呼吸中枢血氧含量削减一一酸性代谢产物增多一一兴奋肝肿大、腹水、胸水一一呼吸运动受限一一气体交换面积削减体位：半坐位3、三凹征属呼吸困难中的哪一类？在肺源性呼吸困难中的吸气
