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1、REBoA在创伤急救中的应用进展2024(金文)摘要大出血是创伤早期死亡的最在婴原因,明确出血部位、退速控制出血对于改善创伤出血的救治效果至关重婴。复苏性主动脉球囊阻断(REBoA)是将球强导管置入主动脉后使用生理盐水充盈球囊,阻止血液流入主动脉远端,减少阻断位置以远部位的活勖性出血,同时增加心脏后负荷和近端主动脉压,提高心脏和脑的濯注证,为进一步救治争取更多时间。但由于医务人员的认识程度、操作上的技术难度以及预期效果与实际结果的偏差,至今还存在一些争议。本文就REBOA的原理、在创伤急救中的应用效果、存在的问题与发展趋势进行综述。创伤已经成为全球45岁以F人群死亡的首位原因1o据统计全世界每
2、3min就会有1人死于创伤1,甚至高达40%是由于创伤大出血所致2o在伤后的前3h,每10例死亡者中就有6例归因于大出血3。尽管可以借助多种措施来实现止血,但目前创伤大出血的救治效果还不够理想。在没有确切有效控制出血的情况每延迟15min就会增加7%的病死率4o因此,明确出血部位、退速控制出血对于改善创伤大出血的救治效果至关重要。豆苏性主动脉球囊阻断(resuscitativeendovascu1.arba1.1.oonocc1.usionoftheaorta,REBOA)已被用于创伤大出血的处理,其优势包括：(1)可以有效地稳定血流动力学,减少失血。与传统的出血控制方法如开胸手术及纱布填塞相
3、比,拥有更好的血流动力学稳定性;而且具有更小的侵入性,适合在紧急情况下快速实施。（2）可以延长机体存活时间,降低病死率和减少不R反应。REBOA在创伤急救中也存在一些问题：（1）如何快速选择最合适的患者;（2）快速建立动脉通路的难度,也是操作过程中最具挑战性的环节,通过超声引导股动脉穿剌和置管或直接切开暴露股动脉,可以缩短置管时间和提高成功率；（3）REBOA的阻断时间对患者存活率的影响很大,可以通过重新分配球囊近侧区域过量的血流并保持远端一定程度的灌注来解决，出现了间歇性REBOA（i-REBO）部分REBoA（P-REBOA）方案以及血管内可变的主动脉控制技术。笔者就其概况和发展历史,以及
4、在创伤急救中的效果问题与对策进行综述。1 REBOA的概述REBOA是将球囊导管置入主动脉后使用生理盐水充盈球囊,阻止血液流向主动脉远端,减少阻断位置以远部位的活动性出血,同时增加心脏后负荷和近端主动脉压，提高心脏和脓的灌注此为进一步救治争取更多时间。导管包括两个腔和一个球囊,具体结构见图葭根据REBOA的阻断位置，主动脉可分为3个解剖学区域（图2）。I区是从左锁件下动脉到腹腔干，是潜在的阻断区域,可用于腹腔出血如脾破裂出血的控制；11区是从腹腔干延伸至最低的肾动脉,因涉及腹腔脏器的血供为非阻断区域；W区是从最低的肾动脉到骼动脉分叉处,可用于骨盆骨折、卜肢损伤出血的控制。2 REBOA的发展历
5、史主动脉球囊阻断技术最初可追溯至朝鲜战争期间。1954年HUghCS首次利用该技术治疗2例濒危患者,但最终均未存活。此后相当长时间内未见应用报告。直到1986年1.ow等7报道在23例出血患者中的应用,发现尽管使用REBOA后普遍改善了血压,但总生存率仅为26%。1989年Gupta等报道并发症率高达35%,23例患者中出现截瘫1例、动脉损伤4例、动脉血栓形成3例。因而,REBOA始终未能取代复苏性开胸术(resuscitativethoracotomy,RT)o近年来随着血管内治疗技术的进步,有大量临床研究支持REBOA在创伤急救中的优势。2013年Abe等同顾了10年间患者的资料15915
6、7例,其中应用REBOA607例,采用主动脉钳夹阻断233例,结果发现前者的住院病死率为67%,后者则高达90%02018年Otsuka等10对严重躯干伤的患者107例进行回顾性分析,结果显示病死率的降低与使用REBoA显著相关(生存比值比为7.43)。方报道巴黎1例高处於落导致心脏骤停的中年女性,开展了全球第1例院前主动脉I区的REBOA应用,在球囊阻断5min后患者恢复自主循环,从而获得机会被送到创伤中心的手术室11o3 REBOA在创伤急救中的效果首先,REBOA可以有效地稳定血流动力学,减少失血。作为一种快速止血方式,REBOA能减少球囊远端的活动性出血并有效提高中心动脉压。与传统的出
7、血控制方法如开胸手术及纱布填塞相比,它拥有更好的血流动力学稳定性,减少不良反应和降低痛死率;而且具有更小的侵入性,适合在紧急情况卜快速实施。White等5在18只失血性休克的猪模型中发现,接受REBOA的动物血流动力学稳定性比复苏性开胸止血更佳,可以增加平均动脉压、减少静脉输液或避免大剂量使用去甲肾上腺索。Man1.ey等12发现4例战伤患者在院前使用REBoA,血压在较短时间内可以恢宓正常,得以后送治疗。在一项回顾性研究中13),东京医科大学Hachioji医学中心对25例失血性休克患者应用REBOA的总成功率高达90%,收缩压可以升高至107mmHg,而对照组仅上升到7ImmHgo其次,R
8、EBOA可以延K机体存活时间,降低病死率和减少不良反应。在猪失血模型中,不采取止血措施的动物在15min内死亡,使用纱布填塞止血的动物71.4%死亡,而接受REBOA的动物没有死亡14oDarrabie等【15回顾了血流动力学不稳定患者24例的资料,发现应用REBOA的16例患者中有10例的血流动力学得到改善,收缩压升高至(131.838.24)mmHg,心率升高至(87.55.47)次min;在最初手术后存活14例,其中存活至住院第30天6例,而进行复苏性开胸手术患者全部死亡。Wasicek等16回顾了11例创伤性心脏骤停患者的资料,提示REBOA联合高质成的心肺复苏有助于自主循环的恢狂,有
9、效地改善了患者的预后。4 REBoA在创伤急救中的问题与对策尽管REBOA在创伤急救中有优势,但还存在一些问题有待解决。首先,如何快速选择最合适的患者。REBOA可应用于野战及院前急救,可通过腹部创伤超声重点评估（FAST）检杳快速评估患者病情,有无活动性出血,并快速判断是否满足REBOA的适应证。通过体表标志确定穿剌位置,选择合适的导管后,将导管声插至阻断区域，一般REBOA用于活动性大出业后可能随即发生低血容量性心脏滕停的患者。目前已有学者提出野战及院前环境在没有超声评估病情的情况下,也可通过收缩压、GCS评分、氧饱和度,即收缩压90%筛选需要应用REBOA的患者。但同时还必须结合患者的具
10、体病情、运输患者的时间和操作者本身的技能水平等因素综合做出判断。其次是快速建立动脉通路的难度,也是操作过程中最具挑战性的环节“创伤救治现场的混乱环境、快速完成的需求都会增加动脉置管的操作难度。失血性休克时无动脉搏动以及动脉塌陷,通过触诊法来确定股动脉的位置就会更加困难。大多数患者股动脉穿刺的进针深度约4cm,肥胖或怀孕患者可能更深。此外,动脉结构的解剖学变异、动脉迂曲或动脉粥样硬化病变,都会增加置管的难度。通过超声引导股动脉穿剌和置管或直接切开暴露股动脉,可以缩短置管时间和提高成功率17。还要警惕导管置入的K度,如果球囊在储外动脉处就进行充盈,会导致动脉破裂和非压迫性的腹膜后出血O第三,REB
11、OA的阻断时间对患者存活率的影响很大。REBOA用于危急情况下控制出血以挽救生命,但长时间的阻断可能加币缺血-再灌注损伤和导致脏器衰竭。Reva等”8)将18只失血性休克的绵羊分为对照组、REBOA阻断30min组和阻断60min组,REBOA可改善血流动力学状况,但阻塞60min蛆出现更为严Ig的代谢紊乱和更高的病死率,三组动物相应的24h存活率分别为4/6、5/6、06oMarkov等19在动物模型中也观察到使用REBOA后血乳酸升高,其升高水平与阻断的时间成正比,但在解除阻断后的较短时间内迅速恢复正常。Morrison和RaSmUSSen20在猪模型中发现,较长时间的主动脉阻断增加白细胞
12、介素-6(I1.-6)的释放,增加急性呼吸轩迫综合征(ARDS)的发生率和血管加压剂的使用。Martine1.1.i等21发现在严重骨盆骨折引起失血性休克的患者中,存活率与平均阻断时间相关,其中幸存者接受W区阻断的时间只有死亡者的1.2(46minvs.91min)oTeeter割22也发现幸存者I区主动脉阻断的总持续时间为49min,远短于死亡者的80min,Saito等23)建议球囊阻断的持续时间必须控制在最短,认为球囊阻断引起的缺血再灌注损伤同样也会导致死亡。对主动脉I、HI区进行阻断,在成功控制出血和造成致命的缺血再灌注损伤之间存在相对狭窄的时间窗。REBOA在I区和HI区使用时间分别
13、超过45min及80min时,会引起严重的血管麻痹、全身性炎症反应和乳酸性酸中毒,导致潜在的致命性躯干、内脏和脊髓缺血24-26O有研究27表明,球囊附近区域的动脉压高于正常水平,这是由动脉分支限制和循环中儿茶酚胺增加所致,可能会损害心肌灌注和呼吸功能、造成颅内高压,这对合并颅脑损伤的患者很不利22,24,28。因此，重新分配球囊近侧区域过时的血流并保持远端一定程度的灌注同等重要CH前提出应用间歇性REBOA和部分REBoA来解决这个问题。间歇性REBOA是指球囊间断充盈和科放,减少远端组织缺血以延长阻断的持续时间。Morrison等29在不可压迫性吸干出血的动物模型中,分别进行连续和间歇性的
14、主动脉球囊阻断,收缩压从对照组的(424)mmHg分别升高到(9620)mmHg、(8537)mmHg,而病死率从对照组的100%分别降到25.0%、37.5%。Kucke1.man等30在猪腹部血管损伤模型中发现,间歇性REBOA可控制腹腔出血量,减轻远端缺血状态,减少酸中毒,延长动物存活时间,延长导管的阻断时间。然而,间歇性REBOA仅在动物模型中得到验证,在临床实践中能否让创伤大出血患者受益、在已成功控制出血之前再灌注是否会破坏血凝块和增加出血的风险尚不知晓。部分REBOA是指球囊部分充盈、调节远端缺血状态以延长主动脉阻断的安全持续时间,并且能增强后负荷和拥有完全阻断的控制出血作用。持续
15、低流员的主动脉血流可以减少缺血代谢物的产生,同时允许机体通过自身调节机制进行代偿。这种区域化的内脏和远端器官的低灌注也可以减少血凝块脱落和出血的风险。因此,部分REBOA被认为是克服间歇性REBOA不足的新技术。Russo等31在猪模型中比较完全或部分球囊阻断对维持血流动力学稳定的影响,发现完全阻断组的乳酸水平持续上升至其他组的近3倍;十二指肠缺血性坏死的发生率为100%,而对照蛆为60%,部分阻断组仅为20%；急性肾小管坏死发生率为80%,而部分阻断组未发现肾实质明显的缺血性改变。Sadeghi等32研究发现,部分REBOA显著降低了主动脉阻断对代谢所造成的影响,已有临床研究表明,与完全的主
16、动脉阻断相比,使用部分REBOA可维持阻断部位近端的平均动脉压保持在正常他围内,同时降低心功能不全、脑水肿和呼吸衰竭的发生率23,33。但通过调节球囊大小以精确控制复苏时体内血容用的分布非常困难,且难以实现血流动力学的稳定。因为当前的球囊控制技术未能实现对主动脉血流的精准调节,球囊充盈体积的微小变化可以导致血流的巨大变化,而血流的突然增加可能破坏凝血块而加重出血34。Wi1.1.iams等35)提出种主动脉控制装置与REBOA相结合的新型方案,称为血管内可变的主动脉控制(endovascu1.arvariab1.eaorticcontro1.,EVAC),通过精确地调节球囊体积,允许少量血液流向阻断部位远端,在维持近端动脉血压的基础上有效控制出血程度,并最大限度地减少远端缺血。也有学者在血流动力学不稳定创伤患者中发现36,与阻
