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1、腹腔镜肝癌切除术的肿瘤学风险及对策（全文）摘要原发性肝癌是最常见的恶性S中瘤之一，肝切除术仍然是其最主要的治疗手段。腹腔镜手术拥有创伤小、术中出血少、术后恢复快等优点，与开放手术相比，腹腔镜肝切除术（LH）在Ro切除率及切缘距离方面差异无统计学意义，其术后生存率甚至优于开放手术。虽然腹腔镜手术缺乏对病变的直接触摸探查，无法直接判断肿瘤边界，但随着三维重建、腹腔镜超声、口即朵菁绿（ICG）荧光导航技术的应用，实现RO切除并不困难。如CO2气腹、超声刀等被认为可能与肿瘤播散有关，但目前证据表明LH引起的肿瘤种植是极少见的。因此，LH治疗原发性肝癌在肿瘤学上安全可行，并不会增加肿瘤播散风险。腹腔镜肝
2、切除术（IaParOSCC）PiChepatectomy,LH）因为其创伤小、操作精细、术中失血量少、术后恢复时间短等优点1,已在临床获得广泛应用。然而，LH因为较开放手术更陡峭的学习曲线，对医生有更高的要求，需要有一定的经验。且相较于传统开放手术，腹腔镜手术治疗肝癌中医生无法对病灶直接进行触摸探查，而且腹腔镜超声的应用仍有一定困难,很难确定病灶的质地、边界和范围，如何保障足够的切缘是一个无法回避的问题；腹腔镜手术中不熟练或不恰当的操作造成肿瘤包膜破裂；止匕外，由于CO2气腹和能量器械如超声刀的应用，切肝过程中是否会造成肿瘤播散仍有争议。本文就LH治疗肝癌中可能存在的肿瘤学风险及如何应对作一讨
3、论。1 腹腔镜肝癌切除术的肿瘤学结局大量的研究证据表明,LH具有与开放性肝切除(OPenKepatectomy,OH)相当甚至更好的肿瘤学结局。一项纳入了51项研究、总共6812例病人的Meta分析结果表明zLH与OH拥有相似的RO切除率与肿瘤切缘距离，并且LH拥有更好的1年无瘤生存率以及更好的1年和5年总生存率2J,Zhou等3的研究结果也证明在切缘阳性率、总生存期及无瘤生存期方面LH与OH差异无统计学意义，并且未发现与腹腔镜操作相关的转移,例如腹膜播散或trocar部位复发。即使是在肝硬化的肝癌病人中，LH也获得了类似的肿瘤学结局4-50更重要的是，Scuderi等6的研究结果表明，即使是
4、对于腹腔镜下难度较大的肝脏后上段切除，LH也获得了与OH相似的肿瘤学结局。总体而言，对于原发性肝癌病人，目前的证据表明LH是一种安全可靠的术式，并没有增加肿瘤播散和复发的风险。2 腹腔镜肝癌切除术的病人选择如前所述，LH总体上而言并不会增加肿瘤转移、复发风险。LH总体上表现出与OH相当的RO切除率，并且远期预后并不低于OH20然而，考虑到腹腔镜操作本身角度的限制，肝脏复杂的解剖带来的手术难度，以及不同的肿瘤部位、与大血管的关系、肿瘤大小等因素，不同的病人在腹腔镜下手术难度差距很大。此外有研究发现除了RO切除外，术中出血量和输血也是肿瘤复发的独立预后因素7-8o基于这些因素，笔者建议临床医生应根
5、据本中心的腹腔镜技术水平，并考虑腹腔镜手术的难度和对围手术期结局如术中出血、术后并发症的影响来选择适合行腹腔镜手术的病人。已有研究结果表明，LH与OH相比，其学习曲线更加陡峭，且根据术前诸多因素比如肿瘤部位、大小、肝质地等及手术方式等构建了腹腔镜难度分级标准9-10,临床医师应根据具体病人的手术难度及操作经验选择接受腹腔镜手术的病人。3 腹腔镜肝癌切除手术如何保障足够的切缘保证RO切除和足够的手术切缘是避免术后复发的重要因素。研究结果发现，切缘宽度1cm的病人复发率显著高于宽切缘的病人11JO如何实现RO切除，应结合术前规划和术中探查结果，合理选择切除方案。以往认为腹腔镜手术缺乏对肿瘤的直接触
6、摸探查，较难把握肿瘤范围和切除界限。随着技术的发展,三维重建技术、腹腔镜超声和却朵菁绿indocyaninegreenJCG）荧光导航的逐渐应用，LH在合理评估切除范围、保障足够切缘显示出了更多的优势。文献4z12-13服道LH的Ro切除率为80%95%,与开放手术相当。由于肝脏血管解剖结构复杂，解剖变异多，切除难度大，同时又要保证足够的残余肝体积以避免术后肝衰竭的发生，足够的术前规划对实现RO切除是必不可少的。对于肝癌病人，应根据影像学准确评估肿瘤部位、大小、毗邻大血管的关系，合理评估手术入路、解剖性期E解剖性切除以及规划具体切除步骤。而随着三维重建技术的应用，对于复杂肝癌的术前重建可以使得
7、手术更加个性化，保障切除的准确性。一项研究结果显示，通过模拟肿瘤和术前规划切除范围间的距离，三维重建可在术前较为准确评估肿瘤距切缘距离14Jo本中心的经验表明，对于较复杂的肝脏肿瘤，合理应用三维重建进行术前规划可以充分了解肝脏解剖结构，提高肝脏肿瘤空间定位和肿瘤切除范围的准确性，同时可以更精确的评估不同切除方案下的剩余肝脏体积，协助医生评估肿瘤切除范围15o由于LH无法直接触碰探查肝脏，对于某些较为深在、边界不明确的肿瘤，需要有可行的方法准确评估肿瘤部位及边界。在这样的背景下,近年来术中超声和ICG荧光导航技术应运而生。术中超声可用于评估肿瘤位置、确定切缘以及标记门静脉和肝静脉等解剖结构，以明
8、确肿瘤的边界以及确定切除肝脏的平面，鉴于其在腹腔镜肝脏外科手术诊断评估、辅助引导方面的重要作用，被形象地称为外科医生的第三只眼。止匕外，有研究结果表明,术中超声较术前增强CT及MRl有更高的诊断灵敏度，可以发现术前影像学不能发现的转移灶、卫星灶等16-17o借助术中超声可以明确肿瘤的位置、大小、数目、性质等特征，弥补了腹腔镜手术无法触诊探查的缺陷180然而，腹腔镜超声探头必须通过腹壁固定trocar进入，探查操作与常规开放手术有较大差异，超声探头有时难以与肝脏表面紧密接触，因此，有较高的操作难度，需要外科医生深入学习并掌握其应用。2017年中国肝胆外科术中超声学院制定了腹腔镜超声在肝脏外科的应
9、用专家共识，对于推动我国腹腔镜超声在肝脏外科应用技术的规范化起了重要作用。近年来随着ICG荧光腹腔镜的出现，在术中可以使肝脏肿瘤发出荧光，从而与周围正常肝实质形成对比，指导手术医生确定肿瘤部位及边界。在高分化肝细胞癌（HCC）中，ICG的摄取功能得以保留，而通过胆汁排泄的功能受损，从而导致肿瘤内ICG蓄积190此外，ICG荧光对于HCC微小病灶的识别有较高的灵敏度，可以发现术前检查不能发现的浅表微小病灶20O然而，由于不同肿瘤的生物学特性以及肝脏清除ICG的能力不同，术前给药时间的差异可产生不同的显影效果。如肝硬化病人ICG清除功能受损，可能注射ICG后需要更长的等待时间才能达到较理想的显影效
10、果。目前，对于如何准确把握ICG术前给药时间尚无共识。笔者中心首次提出肝硬化肝癌术中ICG荧光图像分级，对于ICG15min滞留率（ICG-R15）7%的病人，术前给药时间48h才能获得较好的荧光显影，给药时间5d时能获得较满意的显影效果。当ICG-RI57%时，给药时间6d时才能获得相对较好的荧光显影21o然而对于较深在的肿瘤JCG荧光很难直接在肝脏表面显示肿瘤,此时需要充分结合术前检查及术中超声结果评估切除范围。因此，在确定肿瘤边界时，术中超声定位仍然不可或缺。ICG荧光导航也被应用在切除过程中，用于确保切除过程中的阴性切缘。另外，有研究结果发现，HCC肿瘤边缘的荧光宽度大约为1mm,如果
11、肿瘤的边缘荧光区域在切除期间未暴露，切除后肝创面没有荧光信号，则可以确保病理阴性切缘22o有研究提出对于存在肿瘤微血管侵犯（microvascularinvasion,MVI)高风险以及肿瘤直径5cm的病人，进行解剖性肝切除可以获得更好的预后230而借助腹腔镜超声以及荧光导航系统，在阻断肝段门静脉血供或肝静脉回流的情况下进行荧光正染或反染，可以进行更为精准的解剖性切除，从而达到切除荷瘤肝段的效果。笔者认为，腹腔镜流域性解剖性肝切除理念的出现，可能在未来更好实现腹腔镜肝癌切除术的肿瘤学疗效，当然需要更多的循证医学证据支持24o4 腹腔镜技术对肝癌切除术中肿瘤播散、种植的影响与开放手术不同，腹腔镜
12、手术通过腹壁固定的trocar置入器械进行操作,通过C02气腹提供操作空间和视野，同时借助腹腔镜镜头代替人眼进行观察，因而与开放手术的操作存在较大差异。传统开放手术通常需要提前游离肝周韧带，通过直接牵拉肝脏甚至将肝脏托出腹腔外以获得较理想的术野和出血控制效果，或者术中直接探查、挤压肿瘤所在肝段，这无疑增加了肿瘤细胞进入循环的概率。而腹腔镜手术中，操作者可借由腹腔镜提供良好的视野，可在不提前游离肝周韧带、不过多牵拉荷瘤肝脏的前提下进行切除1,更符合无瘤原则。有研究结果认为LH可以减少术中循环肿瘤细胞(circulatingtumorcells,CTCs)的释放，可能会降低肿瘤复发的风险25o然而
13、，作为腹腔镜技术的重要组成部分，C02气腹的应用，能量器械如超声刀、电凝钩等的使用等，仍然可能带来新的问题。C02是当前最常用的气腹介质。有研究结果认为，C02气腹可能促使肿瘤生长及转移。除了C02本身能够引起腹腔酸碱代谢紊乱、抑制腹腔免疫功能外，气腹压力产生的烟囱效应，腹腔压力升高可使肿瘤细胞呈烟雾状弥散，以及气腹造成的腹腔低温也是造成肿瘤腹腔内播散和局部种植的因素26o不过，目前仅有少量研究报道腹腔镜与开腹结直肠癌根治术后切口种植率差异无统计学意义27,尚无文献报道C02气腹的使用会增加肝切除术后肿瘤腹腔种植的概率。除了C02气腹外，有研究者认为超声刀切割时产生的气雾中也可能包含有活性的肿
14、瘤细胞，可能存在种植转移的风险。然而，目前的结论并不一致，其影响机制也未被完全认知28o一般来讲，手术过程中严格遵循无瘤原则，避免器械直接接触切割肿瘤，可以减少肿瘤播散的风险。原发性肝癌的腹壁种植较少见，通常发生在经皮操作如经皮射频消融术后。尚无文献报道LH术后的腹壁种植发生率。LH术后的trocar转移是一种极其罕见的并发症。目前，只有少数病例报告报道了原发性肝癌术后的tr。Car转移。Kihara等29报告了1例在LH术后18个月发生的左侧肋下5mmtrocar孔发生的转移，然而该病例肿瘤达到了RO切除，并且取出过程中使用了取物袋。作者推测转移的可能原因是肝表面的肿瘤破裂后污染了肝脏表面，
15、而在电刀标记切除线时发生了器械污染。该病人随后进行了局部肿块切除，随访8个月后未见复发。而对于孤立的原发性肝癌腹壁转移，有研究认为在肝内病灶控制的情况下，局部转移灶切除可以提供更好的生存结果300不过总体而言，不管是腹壁肿瘤种植还是trocar转移，其发生率均非常低，目前也尚无文献报道腹腔镜操作不当造成的肿瘤破裂或腹腔内转移，可见LH引起的肿瘤种植较为罕见，只要把握好切除的无瘤原则，一般都可以避免肿瘤播散。总之，目前的研究证据表明，对于原发性肝癌，LH是一种安全可靠的术式，并未增加肿瘤播散和复发的风险，其远期疗效上并不亚于开放手术，而其术后创伤小、恢复快的优势使得腹腔镜手术越来越成为原发性肝癌治疗的常规术式。并且借助于腹腔镜超声、ICG荧光导航等技术的应用以及腔镜下解剖性肝切除技术的进步、腹腔镜流域性解剖性肝切除理念的出现，可能在未来能更好实现腹腔镜肝癌切除术的肿瘤学疗效，当然需要更多的前瞻性临床研究去得到循证医学依据。然而由于腹腔镜手术本身的操作难度和学习曲线，仍然需要临床医师在有一定操作经验的前提下,结合实际情况开展LHe
