儿科住院病历模板.docx

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1、姓名:家长姓名I性别:.家长联系方式:年龄:病史陈述者:籍贯I.牢靠程度:民族:入院日期,住址;记录日期:主诉:咳嗽三天,发热两天现病史:3天前患儿因受凉后出现咳嗽,初为单声咳,渐加重呈阵发性刺激性痉咳,有痰不易咳出。无气急、喘息,无咳末鸡啼样尾声,无犬吠样咳嗽与声嘶。2天前出现不规则发热,热峰39.2C,热前无寒战,热时无抽搐,热退时无大汗淋漓。外院予“头抱克洛、蓝苓口服液、美林”等治疗2天效果欠佳,今来我院门诊摄胸片示“双肺野中下部小斑片状模糊阴影”,拟诊“支气管肺炎”收入院进一步诊治。病程中患儿无皮疹,无腹胀、腹痣,无异样哭吵。咳剧时呕吐两次,有粘液样物,不含胆汁,非喷射性。目前患儿精神

2、稍萎,食纳稍削减,夜眠欠安。个人史I.诞生史:G1.P1.,孕38周顺产,出时体重3.1.kg,Apgar评分10分,无窒息抢救史,新生儿期健康。母妊娠期体健,无感染发热史。喂养史:母乳喂养至6个月,现为配方奶喂养。2个月后加果汁,4个月后加米3分5个月后加蛋黄,6个月时加喂菜粥与饼干、苹果泥。间断服过钙粉,未加服鱼肝油。生长发育史I3个月会抬头,4个月会笑认妈,7个月能扶坐,出牙,现能叫爸爸妈妈,会用拇食指抓物,能扶站,尚不能迈步。预防接种史:按程序预防接种,无接种疫苗后不良反应。既往史:健康状况,反复患上感、气管炎、肠炎、哮喘、曾患佝偻病,手足搐弱症,养分不良、贫血、麻疹、水痘、结核、肝炎

3、、痢疾、伤寒、风疹、猩红热,其他,咐药物过敏,手术外伤史。家族史I父母健康状况良好,非近亲结婚,无遗传疾病史,无代谢病史,无传染病史,家庭经济状况良好,居住地条件良好。体格检查T:38.9CP:144次/分R:52次/分Bp:7050mmHgWt:kg发育正常,养分中等,抱入病房,神志清晰,精神萎靡,稍烦躁,查体欠合作。皮肤温湿度正常,弹性正常,急性病容,脸蛋潮红,无黄染、苍白、色素镇静,无水肿,腹壁皮卜脂肪厚ICm,无皮疹、瘀点、紫廊,无皮下结节。全身浅表淋巴结无明显肿大。轻度方颅,前肉平软2.0X2.Ocm,毛发稀疏,枕部环形脱发,无疤痕.眼睑无水肿,眼窝无凹陷,球结膜无充血,睑结膜无苍白

4、,巩膜无黄染,角膜透亮,双侧瞳孔等大等圆,对光反射存在,对光反射灵敏。无眼球斜视,无宸颉。耳廓无畸形,外耳道无溢液,耳屏无压痛,乳突区无红肿与压痛,听力佳。鼻外形正常,轻度鼻翼扇动,鼻道通畅,鼻中隔无偏曲,鼻前庭无糜烂、无脓性分泌物外溢。口腔无异味,口周微维,口唇无疱疹,无口角皱裂,乳牙6枚,齿龈无红肿,口腔粘膜光滑,无KoP1.iks斑与溃疡,无假膜与乳酪状物附着,两侧腮腺管开口处无红肿,舌苔薄白,咽部明显充血,悬壅垂居中,咽反射正常,扁桃体无肿大,无声嘶。颈软无反抗,气管居中,甲状腺无肿大,无异样搏动,无颈静脉怒张,肝颈静脉回流征阴性。胸廓对称,无鸡胸与漏斗胸,有轻度郝氏沟,胸壁无肿块,无

5、皮下积气。腹式呼吸为主,呼吸浅促,52次/分,轻度吸气三凹征。两侧呼吸动度对称,两侧语颤哭时略增加,无胸膜摩擦感与皮下捻发感。叩诊呈清音,两肺对称。听诊两肺中下部可闻与中等量中细湿罗音,以右肺为著。心前区无隆起,无异样搏动,心尖搏动点位于第4肋间左锁骨中线外ICm处。心尖部无震颤,无抬举性搏动,无心包摩擦感,心尖搏动位置同上,搏动范围约1cm,叩诊左浊音界位于第四肋间锁骨中线外Icm,右浊音界位于第四肋间胸骨右缘外约0.5Cm处。心率144次/分,心音有力,节律齐,各瓣音区未闻与病理性杂音,无心包摩擦音。根动脉脉率144次/分,搏动有力,节律整齐,无奇脉或脉搏短细,无交替脉、水冲脉。无毛细血管

6、搏动,无枪击音与DUroZieZ双重杂音,无异样动脉搏动。腹部平坦、对称,无胃肠蠕动波,无腹壁静脉曲张,无皮疹、条纹与色素镇静。触诊腹部松软,无腹肌惊慌,无压痛、反跳痛,未触与肿块。肝右肋缘下2cm,质软,无触痛,脾励卜.未触与。叩诊无移动性浊音,无波动感,肝脾区与肾区无叩击痛。肠鸣音4-5次/分,无振水音,腹部无血管杂音。肛门与外生殖器:正常男婴式,肛门四周无糜烂,无肛裂。音柱与四肢:行柱呈正常生理弯曲,活动正常,棘突无叩击痛,四肢无畸形,关节局部无红肿,肢端无发纲,无杵状指趾。神经系统:四肢肌力、肌张力正常。腹壁反射、提睾反射未引出,膝腱反射、跟腱反射存在。Kernig征阴性,BabinSki征阴性,OPPenheim征阴性,Brudzinski征阴性。病历摘要患儿(姓名、性别、年龄)。主诉:O入院。现病史:O体格检查:O试验室检查:()。初步诊断:诊断依据:1、主诉;2、体格检杳阳性体征;3、试验室检查。鉴别诊断:1、2、诊疗安排:1、1 .支气管肺炎2 .佝偻病(活动期)医师签名:2、

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