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1、儿科合理用药第一部分述合理用药（ReaSonab1.eapp1.ication）即平安、有效、经济和适当地运用药物。全世界非意外死亡人员中，7是死于不合理用药。在2019年3月发布的全球合理用药大会报告中显示，全球有一半的药物在被不合理地运用。不合理用药已成为威逼我国公众健康的主要杀手。据统计，我国医院不合理用药占用药比例的12%32%；儿童用药不良反应率达到12.9%,新生儿更高达24.4%o因此，必需严格驾驭儿童合理用药的原则，以削减药品不良反应（ADR）的发生。一、儿童生理特点及药品不良反应的关系儿童生长发育快速，药品在体内的代谢过程及成人有很大的差异，易发生不良反应。1 .新生儿皮肤、
2、黏膜相对面积较大，且黏膜娇嫩角质薄，有些外用药可透过皮肤汲取引起全身性损害。2 .新生儿、婴幼儿血脑屏障发育不成熟，药物易于干脆作用手中枢神经系统而导致神经系统不良反应。如阿片类引起呼吸抑制，抗组胺药、氨茶碱、阿托品等引起昏迷及惊厥，氨基糖苗类使听神经受损，在成人不易透过血脑屏障的药物如多潘立酮（吗叮咻）在婴幼儿也易引起中枢神经系统不良反应。3 .小儿药物血浆蛋白结合率较成人低，游离药物浓度高，易导致药理作用增加甚至中毒。4 .婴幼儿、新生儿由于肝脏代谢酣及功能系统发育不完善，可使某些药品的代谢减慢，半衰期延长，易引起不良反应。由于细胞内葡萄糖-6-磷酸脱氢施和谷胱甘肽还原酶不足，儿童运用某些
3、具有氧化作用的药品可引起高铁血红蛋白血症和溶血性贫血。5 .小儿肾功能发行不全，经肾脏排泄的药物排泄慢，可使毒性增加，儿童泌尿系统不良反应发生率比成人较高。二、儿童合理用药基本原则（一）基本原则儿童用药的基本原则包括正确诊断及选择合理药物、正确的给药方法（包括剂量、途径、给药时间，避开药物滥用、错用及重复运用，药师要对患儿父母做出正确的给药指导。正确诊断及选择合理药物。正确诊断是合理用药的重要前提。依据诊断有针对性地选择药物，尤其是抗感染药物。驾驭正确用药剂量，严格依据说明书中规定剂量执行，不宜擅自增加及减量，儿童.按年龄、体重或体表面积计算小儿剂量。临床上结合病情及疾病适当调整。选择适当的给
4、药途径依据疾病的种类及严峻程度，能口服不选肌肉注射、可肌肉注射不选择静脉给药你,最大程度降低输液带来的风险；依据不同的药物选择合适的给药时间。避开药物滥用、错用及重复运用。心理、物理治疗可医治，不依靠药物；一种药物可治疗的疾病，不应用多种药物；低级抗菌药物可治疗的疾病，不用高级抗菌药物：选择平安、有效、毒副作用小、适合儿童的药物。通过血常规、细菌培育和药敏试验,确定是细菌、病辕感染及相应病原体。药师要对患儿父母作出正确的用药指导，让父母/解药物的不良反应，细致视察小儿用药后反应，避开药物间、药物及食物间相互作用。（二）儿童平安合理用药留意事项1.留意不同名称相同药物，避开重复给药：药物名称不同
5、，化学成分相同，易发生重复给药，引起药物过量。如力力.汀、强力阿莫仙、安奇等，实际均为阿莫西林克拉维酸钾；瑞芝清、普菲特、锐丽等，实际均为尼美舒利；奇宏、瑞奇林、舒美特、希舒美，化学成分相同，均为阿齐霉素。药师应具体了解患儿的用药信息，驾驭药品通用名称，避开重复过量用药。有些复方制剂名称不同，但成分相同，也应留意避开重:复用药。如某些感冒、止咳药成分相同：金立爽牌氨金黄敏颗粒含对乙酰氨基酚150mg盐酸金刚烷胺50mg人工牛黄IOmg,扑尔敏2mg,护彤牌小儿氨酚黄那敏颗粒含对乙酰然基酚125mg、人工牛黄5mg、扑尔敏0.5mg。很多复方中药制剂，也存在同样问题，如清热解毒口服液、健儿清解液
6、等。2 .留意视察小儿用药后反应药师应熟识药品说明书，了解药物的不良反应，持续时间：嘱托家长视察及了解小儿用药后的反应，以便刚好发觉问题，实行措施。如运用退热药后，儿童如出汗过多，家长就刚好给儿童换干爽的内衣，并留意保暖，同时为儿童.补足够够的饮水，以免虚脱。用药前应询问小儿父母是否有家族过敏史，尽量避开给及有潜在过敏因素的药物，避开担心全隐患。3 .留意选择合理给药途径给药途径有吸入、口服、肌肉注射、静脉注射、皮下注射、肛门直肠给药等。由于不同剂型、不同给药途径所起的疗效不尽相同，因此正确的给药途径对确保药物汲取、发挥作用至关重要。应依据病情轻重缓急、用药目的及药物本身的性质选择合理的给药途
7、径。选择适当的给药途径的原则：口服给药相对平安；年长儿尽量口服，不能口服的可采纳其他途径；急重症患儿应考虑采纳静脉给药：有些药物（如地高辛），口服较肌肉注射汲取快，应引起留意；地西泮溶液直肠给药比肌肉注射汲取快，因而更适于快速限制患儿惊厥：患儿皮肤黏膜用药易被汲取，甚至可引起中毒，体外用药时应留意。4 .留意给药间隔刚好间婴幼儿肝、肾功能发育尚不成熟，肝脏代谢、肾脏排泄速度较成人缓慢，体内消退半衰期延长。在留意给药剂量的同时，还应留意给药间隔时间。如布洛芬（美林）每6-8h给药1次，24h内应小于4次：对乙酰双基酚（泰诺）每4-6h给药1次，24h内应小于5次；新生儿、早产儿间隔6-8h给药1
8、次。不同的药物应选择适当的给药时间，保证刚好发挥药效，削减不良反应。如驱虫药宜在早晨空腹或睡前服，使药物快速入肠,有利于杀灭寄生虫；促消化药可在饭时或饭前服用，以使其刚好发挥药效；刺激性药物可在饭后1530min服用，以避开对胃产生刺激。另外，有些处方药有效剂量及中毒剂量很接近，需监测血药浓度。5.避开药物间的相互作用红霉素及酸性食物及药物同服，可降低红霉素的效价，如红霉素及维生素C。糅酸蛋白酵母散（度来林）不能及碱性药物同服，因B族维生素可能被破坏。麻黄有发汗作用，如美林等退烧药同服，应特别谨慎，以免引起出汗过多，引起宝宝脱水。6 .避开药物食物间相互作用某些药物和食物之间可发生相互作用，影
9、响药物的药效，如铁剂及茶、咖啡、菠菜、奶制品，钙剂及奶制品；伊曲康理及西柚汁等。告知患儿父母避开将药物及含钙高的食物同时服用，如奶制品、牛奶、蛋黄、海带、紫菜、猪骨、牛骨等，应间隔一段时间,有利于药物的汲取。治疗腹泻的肠粘膜爱护剂，如蒙脱石散剂（思密达）等，需及食物或其他药间隔2小时。含杏仁成分的中药:健儿清解液、感冒清热颗粒，服用期间少食酸性食物如肉、禽、蛋、白糖等。常用退烧药物，如对乙酰氨基酚（泰诺林）及碳水化合物、枣、果冻同服，可延缓药物的汲取，服药时尽量避开，以使药物尽快达峰浓度，更快地发挥作用。7 .留意及患儿父母的沟通药师应留意及患儿父母沟通，告知相关留意事项。如服用抗菌药物需服用
10、足够疗程，不要症状减轻后，立刻停药，以免引起细菌耐药。服用抗菌药物期间，有严峻腹泻发生时，应马上停药。并告知医生。液体药剂需精确量器，以免不足量或过量。运用干混悬剂应留意药师配置说明，有些药物会引起便、尿颜色的变更,如铁剂、维生素B2、复合维生素B、黄连素、利福同等。8 .婴幼儿用药特殊提示治疗感冒、鼻塞的鼻粘膜收缩剂：如羟甲喋咻、麻黄碱，运用一般不宜超过5天，长期运用易引起鼻粘膜萎缩。外用药物要严格遵医嘱用药，不宜用药时间过长，防止汲取后带来的副作用，如运用治疗湿疹的激素类药物，要留意药物的浓度、用药持续时间。外用的溶液剂，留意年龄限制及外用时间。9 .驾驭药物运用的有效期限国家食品药品监督
11、管理总局明确规定，药物出厂前必需标明出厂日期，及产品的有效期限。要在药品的效期内平安运用药品。有些瓶装的干混糖浆稀释后，要留意标签提示，如阿莫西林克拉维酸钾（力百汀）加水稀释后，有效期缩短至7天；头抱克溶糖浆（希刻劳）开瓶后可保存14天；硫酸粘菌素（可利迈仙），溶水后保存10天。雾化吸入剂：沙丁胺醇（万托林）雾化吸入剂开包装后，可运用28天。吸入用布地奈德混悬剂（普米克令舒），打开包装后，可保存24小时。有些糖浆剂含有防腐剂，打开包装后可运用3-6个月，颗粒剂一般可运用1-2年；依据保存季节而不同：含有防腐剂的药物：如对乙酰氨基酚滴剂（泰诺林）、酚麻美敏混悬剂（泰诺）、布洛芬混悬剂（美林）、酚
12、麻美敏感冒溶液（泰诺）、双浪索（沐舒坦），要依据保存条件，及放置季节、冷藏及否，保存时间可能会延长，但开瓶六个月后不建议运用。10 .了解药物的保存方法正确告知患儿父母及家人：药物需放置于远离儿童的地方。内服、外用药品分开放置。药物应保存在阴凉处、避开太阳直晒、远离热源。药品应干燥密闭，不要贮藏在浴室中。药物常因光、热、水分、空气、酸、碱、温度、微生物等外界条件影响而变质失效。对于有外观变更的药物不能接着服用。要留意某些药物的保存方法，如生物制品、及开包装的滴眼液（1month）,需2-8度冷藏；散装的药物肯定要粘贴标示，包括药品名称、剂量、有效期，定期清理家中药物，以免误服过期药品。11 .
13、正确分析药物的毒副作用是药三分毒，不要过量服用。有的家长觉得鱼肝油是维生素D,多吃几滴只有好处没有坏处。殊不知维生素A或D过量会造成中毒。孩子维生素A、D急性中毒，可引起颅内压增高，头痛、恶心、呕吐、烦躁、精神不振、前伙I隆起，常被误认为是患了脑膜炎。慢性中毒表现为食欲欠佳、发烧、腹泻、口角糜烂、头发脱落、皮肤瘙痒、贫血、多尿等。阿托品滴眼时次滴，每天两次，每次用药间隔10小时以上，严禁过量，小儿散瞳运用3天。点眼时不要用力挤压药瓶,而使药量过大。滴药后，用手指压迫泪囊处5-8分钟，以免药液流入鼻腔汲取，产生副作用。有些中药丹剂中，含有朱砂成分，不宜久服。朱砂中含有汞的成分，简单蓄枳体内而不易
14、排出。三、常见药物的不合理应用（一）解热镇痛药的不合理应用依据中国0至5岁儿童病因不明的急性发热诊断处理指南（标准版）及简化版，3个月婴幼儿建议采纳物理降温方法退热；3个月以上儿童体温238.5C和（或）出现明显不适时，建议采纳解热镇痛药；体温V38.5C,最好不用药物降温；对严峻持续性高热建议采纳解热镇痛药交替运用方法：如先用布洛芬10mgkg,4h后用对乙酰氨基酚15mgkg;或先用对乙酰氨基酚12.5ngkg,4h后用布洛芬5mgkg,每4h交替运用，疗程均不超过3天。患儿低血容量时用布洛芬退热增加肾功能损害机会；发生水痘时运用布洛芬，A组链球菌感染的危急有所增加。服药时要留意剂量、间隔
15、、服药时间、剂型等，高碳水化合物食物会延缓药物的汲取。解热镇痛药属对症治疗.，诊断不明者慎用，避开同时运用多种药物，可交替运用，高热时举荐应用退热剂及温水擦身物理降温法联合退热。不举荐安乃近和阿司匹林作为退热药物，因该药用于儿童，可增加胃溃疡和胃出血风险；影响血小（面部、牙痛、头痛）、嗅觉障碍等。变应性咽炎以咽痒、阵发性刺激性咳嗽为主要特征。非变应性咽炎常有咽痛、咽部异物或烧灼感。喉部炎症、新生物通常伴有声音嘀哑。体征：变应性鼻炎的鼻黏膜主要表现为苍白或水肿，鼻道及鼻腔底可见清涕或粘涕。非变应性鼻炎鼻黏膜多表现为粘膜肥厚或充血样变更，部分患者口咽部粘膜可呈鹅卵石样变更或咽后壁附有粘脓性分泌物。
16、变应性咽炎表现为咽部黏膜苍白或水肿，非变应性咽炎表现为咽部黏膜充血或/和淋巴滤泡增生。这些临床表现较为常见，但无特异性。确诊尚需进一步检查.（2）UACS诊断：以咳嗽为主要临床表现，伴或不伴有鼻后滴流感；鼻部、咽喉基础疾病史；针对鼻部、咽喉疾病治疗后咳嗽缓解。（3）治疗：非变应性鼻炎和一般感冒治疗首选第一代抗组胺剂和减充血剂，大多数患者在初始治疗后数天至两周内产生疗效。变应性照炎患者首选鼻腔吸入糖皮质激素和口服抗组胺药治疗，丙酸倍氯米松（50Ug/次/鼻孔）或等同剂量的其他吸入糖皮质激素（如布地奈德、莫米松等），每天12次。各种抗组胺药对变应性鼻炎的治疗均有效果，首选无冷静作用的其次代抗组胺药，如氯雷他定等。避开或削减接触变应原有助于减轻变应性鼻炎的症状。必要时可加用白三烯受体拮抗剂、短期鼻用或口服减充血剂等。症状较重、常规药物治
