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儿童入园（所）健康检查表编号,姓名性别年龄诞生日期年月曰既往病史1.先天性心脏病2M3.高热惊厥4.哮喘5.其他过敏史儿童家长确认签体格检查械kg身长（高）cm体格发育评价HR左视力左耳左口腔牙齿数右右右踽齿数头陨胸廓脊柱四肢咽部心肺肝外生殖器其他协助检S血红蛋白（Hb）丙第酸宏基转移陶其他检杳结果医生看法医生签名：检查单位：体检日期：年月日（检查单位盖章）
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