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1、儿It咯咯笑尿失禁的卷治进展2024(全文)摘要儿童咯咯笑尿失禁是H间尿失禁的一种，由于发痛率低，临床上对其认识不足，容易与其他口间尿失禁亚型混淆导致误诊，故明确诊断卜分关键,目前咯咯笑尿失禁主流治疗方案为标准泌尿疗法及生物反馈，药物哌甲酯可作为二线治疗。儿童咯咯笑尿失禁(gigg1.eincontinence,GI)是日间尿失禁(daytimeurinaryincontinence,DUI)的种特殊亚型，约占所有DU1.的0.36%1根据国际儿童尿控协会(Internationa1.Chi1.dren,sContinenceSociety,ICCS)的定义，G1.是指在发笑时或发笑后立即发生
2、大量漏尿或排空脐胱，但在没有发笑时膀胱功能正常2。国外研究显示G1.多始于57岁，学龄期最为常见，女孩的患病率较男孩高3GI随年龄增K可改善或消失，但也可能持续到成年阶段，严重影响患儿及其家庭的生活质fit4。由于临床医生对G1.了解不足，故在治疗上更为棘手。因此，正确认识GI,进行系统规范的干预和管理十分重要。现就儿童G1.的诊治进展进行综述。一、儿童G1.的发病机制现有研究证据表明，G1.主要是由中枢神经对F尿路控制异常引起，在发笑时出现尿控神经网络活动异常，进而导致遇尿肌过度活动和盆底肌肉松弛3,5,60有研究通过尿动力学检查观察到G1.患儿在发笑时出现与腹内压变化无关的逼尿肌过度活动，
3、证明GI多为中枢神经系统控制失调引起5。此外，有学者认为GI与猝倒症可能存在相似的神经系统异常基础，因为二者均存在情绪发作引起肌张力减退的特点，且使用兴奋剂哌甲脑治疗均有效7。G1.患者在发笑这种情绪作用下，中枢神经递质分布失衡，导致盆底肌肉松弛和尿失禁3。另有部分研究提出遗传因素和心理因素可能对G1.发稿的潜在影响7,8,如家族中有DU1.患者，焦虑等情绪可能增加G1.发病风险。然而，G1.的具体神经机制仍不明了,需进一步研究。二、儿童G1.的诊断及鉴别诊断根据2015年ICCS颁布的标准化文件2,G1.的诊断要点包括：（1）韧史：5岁以上儿童每个月至少存在1次发笑时诱发大量漏尿或排空膀胱,
4、不笑时不会出现漏尿的情况，病程持续超过3个月。（2）体格检查：无脊柱、外生殖器、下肢肌力异常等阳性体征（3）排尿日记：记录液体摄入成、排尿时间表及尿失禁事件，所有尿失禁事件由笑诱发。（4）尿常规:无蛋白尿、低比重尿或白细胞增多等阳性结果。（5）尿动力学检杳：发笑时存在逼尿肌过度活动与短暂盆底肌放松5。此外，发笑时脐胱颈可能会继逼尿肌过度活动后再次开放5。最终诊断应依据ICCS对GI的定义2oG1.常在发笑时或发笑后大量排尿或排空膀胱,特点是仅在发笑时出现膀胱反射亢进和尿道不稳定。需与G1.鉴别的疾病包括：(1)压力性尿失禁较难鉴别，主要由胶胱颈功能不全难以承受较大的膀胱内压导致.在咳嗽、打喷嘘
5、等腹压增加时往往有少砧尿液不自主漏出2,排尿及小，多发生在青春期9。尿动力学检杳通常无明显的逼尿肌收缩。(2)膀胱过度活动症表现为尿频、尿急，有时可出现尿失禁，排尿量小，存在逼尿肌过度活动，膀胱壁增厚，呈塔形尿流率曲线10o(3)推迟排尿性尿失禁表现为排尿频率4次d,以习惯性憋尿来推迟排尿，排尿量大。常共患外化性行为障碍，如对立违抗障碍，显钟形尿流率曲线。(4)机能失调性排尿为排尿频率正常，但存在排尿启动困难或尿流中断，难以完全排空膀胱,残余尿增多可引起尿失禁，以间断或断奏尿流率曲线口口。(5)肠就活动低卜.表现为尿流中断，仅在施加腹内压后才会继续排尿，难以完全排空膀胱，残余尿增多可引起尿失禁
6、，呈间断尿流率曲线。(6)阴道反流为不良如厕姿势导致排尿时尿液流向阴道,排尿后的510min内出现尿失禁,呈钟形尿流率曲线口21,三、儿童G1.的治疗儿童G1.治疗以行为治疗为主，药物可作为二线治疗13,14,150行为治疗包括标准泌尿疗法(Standardurotherapy,SU)和生物反馈训练3,16,药物治疗以哌甲酯为主7,8,另有研究报道抗胆碱药、苯妥英钠和肉毒杆菌毒素治疗G1.有效17,18,19,但证据等级较低。(一)行为治疗1 .SU:为通过改变患儿的生活方武和行为习惯，促进恢曳正常排尿功能的非药物治疗方法2c(1)通过讲故事、绘画、漫画、视频等方式向患儿及家长普及GI的知识(
7、2)培养规律的排尿习惯(47次d),特别关注使患儿在容易笑的场所(如玩耍、看喜剧前)保持膀胱排空状态。(3)液体摄入量适中，避免摄入咖啡、茶等可能剌激膀胱的液体。(4)高纤维素饮食，使用聚乙二醉或矿物油治疗便秘，避免因直肠压迫膀胱出现过度收缩。(5)利用排尿日记记录患儿排尿习惯C有病例报告1例8岁的G1.患儿进行SU结合凯格尔运动治疗，4周后症状好转，第12周时症状完全消失14但仍缺乏大样本的临床随机对照试验明确SU效果。2 .生物反馈训练：是利用计算机技术，通过将患儿的生物信息转化为直观的听觉或视觉反馈，帮助患儿识别控制潜意识生理活动的非药物疗法。GI患儿在发笑时存在盆底肌肉舒张，生物反馈训
8、练可通过帮助患儿识别异常放松的肌肉，使患儿能够在可能出现G1.时自己控制盆底肌的舒张，以改善症状。生物反馈训练治疗每周至少1次,连续4周后可改为每个月1次，同时评估临床进展，包括治疗效果和依从性3,16。同时，患儿可每天在家进行凯格尔运动及其他盆底肌训练。生物反馈训练治疗GI的彳效率高达90%以上3,适用于5岁以上的患儿。研究发现女孩生物反馈训练比男孩疗效差3,但具体机制尚不清楚.生物反馈训练在短期疗效上不亚于哌甲楮，对部分药物治疗无效的患儿亦有良好的疗效16,亚发率更低,不良反应更少。因此推荐在药物治疗前先进行生物反馈训练16.一项纳入38例518岁GI患儿的研究比较生物反馈训练和曝甲酬的疗
9、效差异，结果显示在第1、3、6个月疗效评价中二者差异无统计学意义；治疗1年后，生物反馈训练治疗的患儿94.1%达到了完全缓解，而哌甲酯治疗组仅55.6%达到完全缓解30以匕研究结果证实生物反馈训练在GI治疗中为值得优先考虑的选择。3 .其他非药物治疗：利用条件反射原理，研究人员通过在GI患儿尿失禁时向其一只手背部施加无害、无痛的电击，从而抑制排尿反射。随后，山患儿想象中的电击替代物理电击。通过反复训练1年后患儿尿湿频率减少r89%,未报告任何不良反应，但仍需进行更大样本的临床随机对照试验研究以验证其疗效20c(二)药物治疗1.哌甲胎：1994年首次报道对GI治疗有效21,此后被广泛应用“研究发
10、现哌甲酯通过阻断多巴胺再摄取，提高相关脑区神经元中多巴胺的浓度，从而提高患儿控制排尿的能力22,如抑制发笑时脑桥排尿中心的自发性激活。哌甲酯可显著降低GI患儿尿失禁频率，改善尿道功能，使逼尿肌过度活动基本消退，最大尿道闭合压力和最大尿道压力均显著增加23。哌甲酯治疗个体化调整剂盘是关健，达到既能控制症状不应反应乂较小。口服缓释制剂020.5mg(kgd),每天1次，或短效制剂510mg次，每天12次7,疗程一般在2个月以上。考虑到G1.多发生在学校午餐及周末休息时间，建议在上学前和周末上午1012点服用缓释制剂；对于夜间也出现G1.的患儿，可以在傍晚追加5mg短效哌甲质。常见不良反应包括紧张、
11、失眠、食欲卜.降，过脑可导致更严重的不良反应如心动过速、高血压、心律失常和癫痫发作22,由于不良反应停药的比例为3.1%7.8%3,7。有关哌甲而对G1.的疗效研究中，71.4%80%完全停止尿失禁7,23,但发作频率高和尿动力学-肌电图提示存在明显排尿功能障碍的G1.患儿更容易对哌甲斯耐药24。此外,多数研究显示有患儿在停药或剂量不足时出现更发21,24,而用药时间的延长可降低患儿的复发率，故维持治疗是关键。Chang等23将哌甲酯治疗延长至3个月后，约23.1%在停药后出现复发，而疗程延长至1年左右的患儿在停药2个月后均未出现复发。目前指南仅推荐药物哌甲酯在G1.治疗中作为二线治疗方法25
12、。2 .抗胆碱药物:抗胆碱药物如奥昔布宁通过降低逼尿肌不稳定收缩的幅度和频率治疗Gh通常奥昔布宁起始剂成为0.2mg（kg次），2次d,一般每次不超过5mg17,26,美国的研究表明，1。9例G1.患儿使用奥昔布宁治疗后89%出现症状完全好转17o但也有研究显示抗胆碱药物治疗G1.并没方取得令人满意的结果8,故目前指南尚未推荐抗胆碱药物治疗G1.3 .其他药物：有研究对同时患有G1.和痛痛的患儿采用苯妥英钠抗掘痫治疗时发现G1.症状减轻18。但其作用机制尚不明确。对于难治性G1.患儿,研究发现通过注射A型内毒杆的毒索来抑制发笑时逼尿肌的过度活动,可达到好的疗效19。多数研究报告肉毒杆菌毒素治疗后无全身不艮反应，但由于A型肉毒杆菌毒素可能存在潜在的毒性危害，只有在其他治疗方案均无效的情况下才考虑该项治疗。综上所述，目前用新进展认为GI主要由中枢神经系统对下尿路控制异常引起，诊断时需注意与其他DU1.亚型相鉴别，尤其是压力性尿失禁。最新共识在治疗上以SU、生物反馈训练为主，药物哌甲酯可作为二线治疗。其中生物反馈训练疗效确切，不良反应少，建议优先考虑。但由于G1.发病机制较为复杂，应继续深入研究其确切的发病机制，相关个体化治疗方案仍需更多的临床探索和实证化研究，这也是未来该领域重点发展方向。
