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1、儿童咯血治疗进展吴春雪综述，陈强审校中图分类号：R72文献标记码：A关键词：咯血；药物治疗；支气管镜检查咯血是儿童急症之一，出血部位可以是呼吸道，也可以是肺组织。儿童咯血病因困难，病症可反复出现，出血量多少不等，严峻病例可以引起贫血，导致窒息、休克，甚至死亡等严峻后果，大咯血病死率高达50%1,内科治疗疗效不佳，外科手术治疗病死率也高，是家长最为担忧的疾病之一。1咯血的定义咯血是指经口咯出的喉以下呼吸道任何部位的出血。但经口咯出的血不肯定都是咯血，尤其要鉴别呕血及咯血，两者的急救处理完全不同。依据咯血量估计，在成人：大咯血通常指在每日咯血量250OnI1.或每次咯血量N100m1.；中等量咯血
2、指每日咯血量100300m1.；小量咯血指每日咯血少于100m1.2o在儿童没有准确的咯血量标准，一般认为当出血量超过200m1.d时即大量咯血3o2儿童咯血的病因分析小儿解剖生理及疾病的特点确定了儿童与成人咯血的病因有很大不同，在成人咯血的常见病因，依次为支气管、肺部炎症、肺癌、肺结核和支气管扩张症；儿童咯血病因极为困难，常见缘由包括：(1)感染，其中急性下呼吸道感染约占40%以上，居首位4-5；(2)支气管扩张;(3)肺含铁血黄素镇静症，Kabra等6发觉大约58生的肺含铁血黄素镇静症患儿出现咯血；(4)支气管异物，是儿童咯血常见缘:由，居其次位，且多见于V4岁的患儿7；(5)心肺血管疾患
3、，比方肺动静脉瘦、支气管动脉-肺动脉屡以及肺动脉高压等，后者咯血发生率随年龄的增长而增加，且一旦发生咯血将威逼到患儿的生命8；(6)全身性疾病，如血液系统疾病、结缔组织病等，其中囊性纤维化在西方国家发生咯血相当常见3；(7)肿瘤，引起咯血的肿瘤包括支气管类癌、支气管腺瘤、支气管内转移瘤、纵隔畸胎瘤、气管肿瘤或支气管动好脉畸形等；8)其他罕见缘由，如外伤、中毒、药物等。3咯血的治疗儿童咯血治疗的3个目标包括：预防窒息、阻挡出血以及治疗根本病因。轻度咯血往往是由于感染引起的，可在门诊对此类患儿亲密监测。大量咯血那么可能须要额外的治疗措施，例如支气管镜检杳、血管栓塞造影和外科手术切除等。3.1一般治
4、疗(1)卧床休息、体位：小量咯血无需特殊处理，仅需休息，对症治疗；中量以上咯血需卧床休息，患侧卧位或平卧位；大咯血者，绝对卧床休息，待血止1周后或痰中带血丝方可让患者下床大小便。正确体位总原那么是，抬高床头15cm,头偏向病侧，刚好去除口腔内的痰液、血液。咯血完全停顿2周，才可以复原正常生活。(2)冷静、镇咳：含有可待因镇咳药的运用始终存在争议，因这类药可变更少数大咯血患儿的意识水平，并增加误吸的风险，然而慎重地选择以及运用滴定法能够肯定程度上防止其弊端3。(3)作好患儿及家长的思想工作，使家长对患儿病情有肯定的相识，取得家长的亲密协作。解除患儿惊慌恐惊心情，保证有足够的休息睡眠,主动协作治疗
5、。(4)亲密监测：中量以上咯血者，留意体温、脉搏、呼吸、心率和血压，定期记录咯血量。大咯血患者应开放静脉，备血，必要时补充血容量。(5)饮食：在大咯血时应暂禁食，咯血期间进食养分丰富、易消化的食物。(6)保持大使通畅，防止大便秘结。(7)咯血期间严禁热水擦拭身体，以免血管扩张诱发咯血。3.2原发病的治疗假如发觉特殊的病因，应着手潜在病因的针对性治疗，肺部感染予以适当的抗生素治疗，肺纤维化加重运用抗生素和皮质类固醇治疗；气管造口术相关性创伤通过改善抽痰法抽吸术治疗，运用软橡皮导尿管以及增湿；肺结核应当抗结核治疗；特发性肺含铁血红素镇静症运用泼尼松龙治疗。但儿童咯血病因困难，往往病因诊断不明确，且
6、针对原发病治疗，特殊是大咯血不能到达良好的止血效果。因此，对因治疗的同时,应结合其他治疗措施。3.3止血药物治疗药物止血在临床应用的最广泛。常见的止血药物包括：(1)垂体后叶素：通过所含的加压素干脆兴奋血管平滑肌使肺小动脉收缩，削减肺循环血量，体循环血压上升，促使血小板凝集形成血栓而止血，是治疗大咯血的传统药物，一般选用好脉给药，5岁，每次257.5U,加生理盐水20m1.缓慢静注(IOnIin),必要时46h重复1次，至咯血停顿后23d停用；但国外探讨发觉，雾化吸入垂体后叶素对小至中量咯血患者是一种平安、有效的姑息性治疗措施9o(2)普鲁卡因：抑制血管运动中枢，兴奋迷走神经，扩张外周血管，使
7、肺动脉压下降而止血，同时具有冷铮、麻醉作用，消退患者的惊慌心情并解除支气管平滑肌痉挛、减轻刺激性咳嗽。(3)酚妥拉明：竞争性抑制受体，保存并增加肾上腺素B-受体，扩张肺血管，使肺动脉压、肺毛细血管楔压降低，减轻毛细血管渗透性，削减回心血量，从而到达止血效果，并扩张支气管，改善肺通气和换气功能，最适用于心力衰竭的咯血患者,也适用于合并高血压的咯血患者。(4)奥曲肽：也可用于治疗大咯血，其机制可能为削减内脏血流量和降低肺循环压力，其次它具有激素活性，亦可维持细胞膜的稳定性，爱护未受损的黏膜及促进黏膜再生，使出血创面快速愈合而有利于咯血停顿，国内探讨说明，奥曲肽对老年人肺结核大咯血比垂体后叶素效果好
8、，不良反响发生率低10,但在儿童中探讨尚缺。(5)激素疗法：经一般治疗和垂体后叶素药物治疗无效时，可考虑用激素，激素除具有抗炎、抗过敏和降低毛细血管通透性作用外，尚可使血中含有大量组胺和肝素的肥大细胞失颗粒，从而使血中肝素水平下降，凝血时间缩短，到达止血目的。运用胃上腺皮质激素时留意对原发病的治疗，用药时间不宜过长，以防止不良反响发生。(6)氨甲环酸：咯血住院患者运用氨甲环酸治疗可削减出血的持续时间和出血量，且短期血栓栓塞并发症风险低，特殊适应于难治性咯血患者11。近来探讨发觉，-受体阻滞剂，特殊是阿替洛尔，对保守治疗的囊性纤维化难治性反复性咯血平安有效12。其他：阿托品、6-氨基己酸、止血芳
9、酸、止血环酸、止血敏、安络血等，也可用于止血。3.4支气管镜检查及治疗大咯血并非支气管镜检查的肯定禁忌证13,不明缘由的反复大咯血即刻止血至关重要，否那么会引起窒息。小儿纤支镜可干脆插入患儿气管、支气管，是了解气道内状况最快速、最精确的方法，经常能刚好发觉14级支气管内的病变及出血部位14；其次可局部运用止血药，止血快、操作简便、较平安牢靠；可吸出支气管内的大血块15,复原支气管通畅，改善肺功能，防止窒息、肺不张和吸入性肺炎等并发症，可用于挽救患者的生命，具有重要临床意义，值得在基层医院推广。尽管对支气管镜检查的时机存在争议，且胸部CT检查能供应有价值的诊断信息，但大局部探讨者仍更支持早期支气
10、管镜检查16,应严格驾驭纤支镜检查适应证和肯定禁忌证。对于无心血管疾病的反复咯血患者，即使在咯血期，也可以进展纤支镜检查以尽早明确病因，对症治疗。支气管镜检查找到出血部位，应先进展局部止血，依据出血量选择相应的止血措施：（1）正在出血的大量咯血可予气囊导管止血，均能胜利止血17,24h后放入空气囊，视察无出血后拔管，疗效较牢靠；（2）中小量咯血时经纤支镜局部注入止血药物，局部的血管收缩剂，如羟甲哩琳或肾上腺素（1：20000）,冷生理盐水，纤维蛋白原凝血酶素或巴曲酶，可以削减出血；（4）此外，硝酸银烧灼、高频电刀止血、微波止血较多地用于成人咯血，在儿童探讨尚少。在出血时，特殊是大出血行纤支镜4
11、62中国好用儿科杂志2021年6月第30卷第6期检查存在较大的危急性，需作好窒息抢救打算，尽量在手术室进展，无法止血又危及生命时即应紧急外科手术。3.5协助机械通气及联合纤支镜治疗大咯血是机械通气和纤支镜检查的相对禁忌证13,18。正压通气会加重血块的堵塞或使血液、血块进入更小的肺单位，影响通气加重缺氧，引起肺不张，对以后的治疗及复原不利；但它又可压迫止血，订正大咯血晚期窒息时的呼吸衰竭、严峻缺氧、抽搐等病症，是保证氧供的必要措施，因此可允许机械通气引起的短暂性血块压入小支气管甚至造成肺不张，待出血停顿病情稳定后，再用支气管镜去除剩余血块18。内科治疗无效且合并呼吸衰竭的大咯血患者，可赐予机械
12、通气联合纤支镜治疗，前者改善通气、缓解呼吸衰竭，后者吸引积血并可用气管内球囊压迫出血部位而加强止血；在出血部位诊断不明确时，插管后可经纤支镜检查确定出血部位，为支气管动脉栓塞定位及外科术式供应依据。3.6支气管动脉栓塞经导管做支气管动脉栓塞术Ibronchia1.artcria1.embO1.iZation,BAE）已成为临床救治大咯血的常用技术，胜利率高、创伤小、平安性好、中远期疗效确定，能最大限度地保存正常组织，对绝大多数咯血患者治疗效果优良，是治疗肺动静脉痿的首选疗法19,对不同病因引起的初次咯血和动脉栓塞后复发的咯血均有较好疗效20。假如支气管镜措施下仍咯血，或出血部位不能局限，必需进
13、展紧急气管造影4。选择性BAE是对危及生命咯血的紧急有效治疗措施，对不能承受紧急肺切除术或手术治疗复发者，BAE可能是最好的姑息性治疗措施21。但由于BAE的技术要求，且儿科医师需有血管造影方面的专业学问，因此在儿童医院并不常见。BAE对限制大局部咯血是有效的，但其仅仅是姑息性对症治疗，长期效果不志向，有较高复发率10%41.8%22-23。目前认为栓塞术后咯血复发的缘由主要与选择的栓塞剂、栓塞血管的再通、支气管动脉漏栓、非支气管动脉供血和原发病进展有关24,在Woo等25的一项近4年的回忆性探讨中发觉，BAE中运用N-丁基-2-班基丙烯酸酯比聚乙烯醇的咯血复发率更低，且不增加并发症的发生率，
14、对支气管扩张症的患者更为明显，供应了更长久的栓塞效应。充分栓塞支气管动脉和参加病灶供血的其他体循环动脉以及对原发肺部疾病的治疗是BAE胜利的关键26。BAE常见的术后不良反响是不同程度的发热、胸闷、肋间难受、胸骨后烧灼感及吞咽困难，主要是由于肋间动脉及纵隔血管缺血所致，一般不需特殊处理，吞咽困难者应进流质饮食；最严峻的并发症是脊髓动脉栓塞引起的神经损伤4,可出现截瘫等异位栓塞所致的严峻并发症。3.7输血在小局部儿童，可能出现危及生命的大咯血（每天出血8m1.kg或每天出血200m1.J,快速地进展至急性呼吸性窘迫，此时需紧急操作稳定气道并限制血液损失27。赐予静脉内血液以及血液制品能阻挡心血管
15、性休克。另外，反复屡次咯血出现重度贫血，或凝血功能障碍咯血不止时，需刚好补充血容量及凝血因子，输血以少量屡次输入簇新血为宜。3.8急诊肺切除术近年来，BAE、支气管镜下止血措施的应用，使很多大咯血患者获得满足疗效。但是，超过半数的患者在BAE后再次咯血，且原发病因依旧存在，因此后续的外科根治性治疗仍旧是必要的。对于出血量大、快速，出血部位根本明确，心肺功能和全身状况能耐受手术，既往咯血曾引起窒息的患者均可行手术治疗，且是BAE治疗大咯血复发较有效的补救治疗措施。通常以肺叶切除作为首选术式，一般不作扩大切除术,因全肺切除术致死率更高2o基于肺切除后患者可承受的病死率、复发率以及治愈时机高3方面的
16、综合考虑，外科手术是一种治疗儿童支气管扩张症所致咯血的有效、牢靠方法，可明显改善生活质量。3.9咯血常见并发症的治疗3.9.1咯血窒息的抢救窒息主要是由于血块堵塞气管或支气管而引起，窒息导致急性呼吸衰竭是咯血患者死亡的重要缘由28o咯血患者都要警觉窒息的发生。咯血窒息的临床表现如下：咯血突然中断，呼吸微弱或停顿，明显紫络，昏迷，牙关紧闭，挣扎，抽搐，大小便失禁。大咯血合并窒息时，通畅呼吸道、订正呼吸衰竭、保证心脑等重要器官的血氧供应是抢救胜利的关键。咯血窒息的抢救措施如下：(1)解除积血、保持呼吸道通畅，这是咯血窒息抢救胜利与否的关键;(2)吸氧：氧流量51.min;(3)应用药物预防咯血窒息：如阿托品可以抑制迷走神经，兴奋呼吸中枢，削减支气管,-mosiderosis：c1.inica1.proJ.In-(IianPediatrSurgInt,2007,44：333-338.7Bidwe1.1.J1
