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1、克罗恩病的中西医综合诊治策略克罗恩病的中西医综合诊治策略北京中医药高校东方医院代红雨克罗恩病它是一种病因还不明确的慢性非特异性肉芽肿性的炎症性肠病。之前该病称为节段性肠炎，慢性肠壁全肠炎和局限性肠炎。在1973年世界卫生组织将该病命名为克罗恩病。克罗恩病的流行病史，它在欧美的发病率比较高，在我国发病数较少。近年来有渐渐增加的趋势。该病的发病年龄，它可以发生于任何年龄，但是多数是在15-30岁之间。而且男女患病的比例相近。克罗恩病的病因和发病机制，目前还是不清晰。当前一般认为它是一种由遗传与环境因素及相互作用引起的终身性疾病。详细的病因和发病机制，目前还不明白。但是大量的探讨证明白，吸烟可以增加
2、克罗恩病的患病和复发危急。而且还有一些潜在的危急因素，可以激发克罗恩病的发生。妇女的产期，也可以作为一种刺激因素，使一些孕妇于产后发病。所以我们归纳了它的当前认为的病因，一个是遗传因素，因为该病的发生，它在种族间有差异。有家族发病史，而且宜系亲属的发病率相对高。还有就是免疫因素，有促发因素，易感因素，以及肠黏膜免疫反映亢进这些表现。再有就是精神因素，例如惊慌和过度的劳累可以诱发该病的发生，以及复发。还有环境因素，像某些病原微生物以及食物中的抗原，像吸烟、阑尾切除术，口服避孕药，都成为该病的诱发因素。克罗恩病的发病机制，目前可以概括为环境因素作用于遗传易感，在肠道菌群的参加下，启动肠道免疫和非免
3、疫系统。在抗原的持续刺激或者免疫调整紊乱持续存在的这种状况下，导致这种免疫反应和炎症过程放大，这是难于H限，进而引起局部炎症介质对组织的损伤，促使这个克罗恩病的发生。但是各个环节的详细的机制还不明确。克罗恩病的临床表现。克罗恩病起病隐袭，它早期常常是没有症状的，或者是症状比较稍微，就简单被忽视。一般来讲，从有症状到确诊，也许是平均1-3年，病程常常是慢性的、反第发作性的，多见于年轻人，女性略多于男性。它的症状，首先表现为是消化系统的症状。例如腹痛，它这种腹痛的特点多是位于脐周或者是右下腹，以及腹泻。腹部的包块，以及肠道的痿管，包括内搂和外搂。还有肛门宜肠四周病变，包括搂管、脓肿，肛裂等。它的全
4、身症状是有这种发热，以及这种养分障碍。表现为进行性的消瘦和养分不良。儿童和青少年发病，患者可以出现这种生长发育的迟缓。同时该病还有这种肠外的表现，主要是累及关节、皮肤、眼、口、肝等。克罗恩病还有一些其他的并发症，例如肠梗阻、腹腔脓肿、汲取的障碍、穿孔、出血、癌变。肠外的并发症包括胆石症、尿路结石和脂肪肝等。克罗恩病的协助检查。在克罗恩病的诊断和治疗的过程中，这个血液学的检查是不能忽视的，像血常规、血生化检杳，它除了可以反应是否存在感染、贫血、养分不良这些并发症之外，还可以反应治疗药物对机体的影响。例如血常规的检查，便常规、便潜血的检查，这些对于该病的诊断和治疗都有着很重要的意义。X线检查，包括
5、全消化道的领餐造影检查，CT和这个CT的小肠造影。它不仅可以这种明确肠道病变的性质、部位以及范围。而且也有助于诊断，解除其他疾病。而且可以明确病变的程度、范围，以及是否有淋巴结肿大和腹腔脓肿等并发症像粪便的检查，像隐血试验该病常常是阳性的，但是这种便培育，其中致病是阴性的，阿米巴是阴性的。那么内镜检查，是明确诊断，解除其他疾病，以及监测治疗效果和了解复发的，这是一个重要的手段。问题是近年来随着这种胶囊内镜和这个推动式小肠镜的应用，就是克罗恩病的诊断率有了明显的提高。克罗恩病它是在内镜下表现为这种病变，呈节段性的分相，可见纵行或者是匍行的这种溃疡，溃疡四周它的黏膜是正常的，或者是增生，呈现这种铺
6、路的卵石一样。同时可以有这种肠腔的狭窄，炎性息肉，但是病变肠段之间的黏膜外观是正常的。它的活检有时可以见到这种优干酪样那种坏死性的肉芽肿。克罗恩病它这个临床表现是多样的，缺乏特异性，所以它也没有，目前还没有统一的诊断标准，它只能是依据病史、X线、结肠镜检查进行综合分析作出临床诊断。但是早期的这个诊断率还是比较低的，有文献报道，也就是说，手术前该病明确诊断率仅仅是28.2%,术前误诊率达到69.4%o这是WHo的这个诊断标准。第一，是这种非连续性的肠道病变。二是肠黏膜呈那种铺路卵石样表现，会有纵行的溃疡。三是全层性肠道炎症性病变，伴有肿块或者是狭窄。第四是结节病样非干酪坏死性肉芽肿。第五是裂沟或
7、搂管。第六是肛门病变，有难治性溃疡、肛瘗或肛裂。有一、二、三项表现是疑诊，加上四、五、六之一者可以确诊。四加上一、二、三中的两项也可以确诊。它的鉴别诊断，是要和肠结核、溃疡性结肠炎和急性阑尾炎相鉴别。尤其是与这种溃疡性结肠炎的鉴别特别重要，首先从症状上来说，克罗恩病有腹泻，但是很少有脓血便，而溃疡性结肠炎它是以这种脓血便为多见的。从病变分布上来讲，克罗恩病它累及的肠段是呈节段性的，就是两个病变肠段之间，它是有这种这场的林膜。但是溃疡性结肠炎它的病变是呈连续性分布。克罗恩病它的直肠受累是比较少见，而溃疡性结肠炎是绝大部分宜肠是受累。克罗恩病它是末段回肠受累是多见，而溃疡性结肠炎少见。出现这种肠腔
8、的狭窄，也是克罗恩病的一种常见的症状。但是溃结之间是少见的。而且这种接管形成，也在克罗恩病中多见。两者的内镜表现，克罗恩病它表现为这种纵行的溃疡，四周黏膜是正常或者是卵石样变。溃疡性结肠炎，它只是累及黏膜和端膜下层，所以它的溃疡比较浅。黏膜呈那种充满性的充血水肿，颗粒状，就是脆性增加。病理下的两者的区分，克罗恩病它是呈那种节段性的全壁炎，累及肠壁的全层，而且有这种裂隙性的溃疡，非干酪性的肉芽肿，黏膜下层的淋巴细胞的聚集，局部炎症。溃疡性结肠炎，它病变主要累及在这个黏膜层，固有层，全层这种充满性的溃疡，可以出现那种隐窝脓肿或者隐窝结构明显异样，杯状细胞的削减。克罗恩病的治疗，目前克罗恩病的治疗是
9、以药物限制为主，包括糖皮质激素，水杨酸制剂，免疫抑制剂，抗生素，这些药物。在活动期克罗恩病在进行药物治疗前，它这个应当充分估计疾病活动的严峻性、部位、病程，既往药物治疗的这个疗效和不良反应，以及有没有肠外表现和并发症。依据病情的轻重，不同病期和病变部位，再来选择相宜的药物进行治疗。它的治疗目的，主要就是限制活动，然后维持缓解，防止并发症的发生。一般的治疗.，包括这种饮食的调理，养分的补充，以及病变活动期应当卧床休息，削减活动，以及食用这种高热量的食品，或者少渣饮食。对于严峻养分不良的、肠搂以及短肠综合征的，可以赐予全胃肠外的养分。对于病情比较严峻的应当是禁食。在药物治疗中首先是糖皮质激素的选用
10、，这是I=I前限制病情活动最有效的药物了，它是适用于活动期，特殊是以小肠病变为主,有肠外表现的效果比较好。但是这个药物不能用来防止复发，而且长期大量用药它副作用比较大。一般举荐是强的松30-40mg/,重者可以用到60mg口分次口服，病情缓解后，然后再递次减药，维持半年左右。像氨基水杨酸制剂，它那个对于限制轻、中度患者有肯定的疗效，特殊是对那种结肠克罗恩病病人它是首选的药物。再有就是一个5-氨基水杨酸类的，像艾迪莎、莎尔福，这是现在市场上比较多见的。这个可以维持治疗一年以上。像柳氮磺胺毗咤它是维持1-2年。再一个就是免疫抑制剂，它适用于激素疗效不佳或者有依拳的慢性活动性病例，它应用免疫抑制剂，
11、它可以削减激素用量，乃至停量。像硫哩嚓吟它是2mgkgd,疗程是1-2年，它可以使病情改善或者缓解，但是它也是有严峻的副作用，是白细胞削减骨髓抑制的表现。再有就是抗菌素的那种选用。常用的就是这种甲硝嘿和环丙沙星。其他的一些药物，例如促炎细胞因子拮抗剂，这是肿瘤坏死因子单克隆抗体。临床试验现在证明白，对传统治疗无效的这种活动性克罗恩病它是有效的，而且市复治疗可以取得长期的缓解。克罗恩病的外科治疗，虽然现在这个药物治疗已经取得了比较大的进步，而且克罗恩病的改善生活质量的这个疗效也有肯定程度上的提高。但是从目前的症状上看，这个药物治疗还是不能够代替这种外科治疗的，半数以上的病人最终还姑须要这种手术治
12、疗。对于这种药物治疗无效，或者是合并了消化道的梗阻、穿孔、消化道瘗、腹腔脓肿和以及一些难以限制的这种消化道出血病人来说，外科治疗也是不行避开的。克罗恩病的这个病的特点，就是简单复发，即使进行了这种手术的切除，术后按要求服药，不能完全避开熨发。所以在通过这种药物的诱导缓解或者通过手术缓解症状以后，还是须要坚持服药维持缓解，而且依据医生的要求要定时的复查。下面我们讲一讲克罗恩病的中医的治疗概况。首先中医对这个人体的相识，它是从这种整体观和辨证论治来相识。所以临床中它是依据不同病情的个体化的治疗，所以它的治疗方案有这种同病异治，就是比如说都走克罗恩病，但是它用这个药行这种状况，这是治疗的个体化。再有
13、克罗恩病，它在中医中是屈于这种泄泻、腹疝和肠潞这个范畴。在这个黄帝内经，一些古医籍中就有相关的病症的记载。像那种，素问的这种太阴阳明篇，饮食不节，起居时常，阴受之阴受之，则入五脏入五脏，则眼满闭塞，下为始泄，久为肠蟒。这是指该病的发生，它是由于饮食不节或者起居时常，口久而形成的。再有，在后来的中医的发展过程中，它对克罗恩病的中医的病机也进行了归纳。一个它是认为是感受外邪的，我们讲感受六淫之邪，它其中是以湖为主，而且是常夹寒热等邪。二是饮食不节，饱食、肥甘、生冷、馒腐。三是情志不畅，由于肝失疏泄，情志不畅，然后肝失疏泄，肝木和而横克脾土，或者脾虚的体质，然后肝不旺而乘之。再有就是久病体虚，造成那
14、种脾胃虚弱或者是脾肾阴虚，运化无权。它的中医病型，在我们对这个克罗恩病的视察中，克罗恩病的发病的病人，大部分他是虚实夹杂的，很少有单纯的实证或者是虚证。他的虚，就是表现为这种脾胃的虚弱，或者是脾肾的阳虚这些症状。它的实表现在又存在这种湿热内蕴，或者必有肝气郁结，或者是有气滞血瘀这些实的表现。而且，这虚实两者互为因果，然后它可以是因虚致实，本身由于脾胃虚弱，然后导致这种滉热内生，或者是久病成为血瘀，这是因虚致实。也可以因实致虚，本身他是感受湿热之邪或者是寒湖之邪，日久的话导致损伤的正气，但是最终都是表现为虚实夹杂之症，所以这也成为该病难治的一个重要的因素。中医的治疗原则，所以它也是从正邪两方面着
15、手，一方而要扶正，就是扶正固本，包括这种温补脾肾、健脾益气，而另一方面也要祛除病邪，像清热利湿、理气活血，这样应邪去而正复,才能达到这种阴阳平和，疾病才能够痊愈。这就像黄帝内经里头：正气存内，邪不行干、阴平阳秘，精神乃治。所以中医不断地强调阴阳的调和是治疗的大法。只有阴阳调和了，这种机体紊乱的这种功能才能够得以调整，各个系统复原平衡，复原健康。除了这种中医的辩证治疗，还有一些中医的外治法。中国的外治法，它是通过这种内病外治，就是脏腑的疾病，我通过一些特殊的外治法，这是中医的一些特色。它的理论基础，就是一个是人体的经络，另外一个是人体的整体学说。它这个就是依据经络和脏腑，它在生理病理上的相互影响来调整这种阴阳的偏盛偏衰。那么克罗恩病的辨证治疗，一般来说凡是发病比较急，病程比较短的，而且有这种腹痛剧按，里急厚重，而且泻后痛减，像下利口久，反复发作，腹痛隐隐，喜按，大便粘稀，肛门坠重者属虚。我们讲它这个腹泻，总是由于这种脾湿转运水谷杂下而生的，但是它的病因也是各异的，我们讲像这种脾胃虚弱证型，往往它有表现为这种皖闷、钠呆，肢体沉重困倦，这是由于脾虚生湿所致的，所以它的治疗应当是健脾益气，和胃化湿.像这种慢性腹泻，它见于黎明之前的，这个往往是肾阳虚泄，他的
