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1、克罗恩病肛痿分类克罗恩病肛痿分类、诊断及治疗的全球共识75年前，Benner而和Crohn最先描述了肛孩为克罗恩病的并发症之%据调查，20%的克罗恩病患者并发肛痿，其中30%的患者会反复发作。克罗恩病诊断1年时，肛搂的发生率为12%,当诊断时间达20年时，其发生率翻倍。肛痿给患者带来巨大负担，然而目前关于肛搂的文献特别有限，为此，来自荷兰、英国、美国等多个国家的专家组成了一个工作组，搜罗了4680篇相关文献，并进行总结，得出克罗恩病肛痍分类、诊断及治疗的全球共识，于2014年6月7日在线发表在Gut杂志上。分类及评分1、一般分类和评分（1）一套临床好用的克罗恩病肛痿分类有助于医生选择最佳治疗方
2、案。举荐级别：ICe（2）克罗恩病肛搂活动评分必需能反应病情的严峻程度及对治疗的反应。举荐级别：ICo探讨：目前已有好几套分类标准及评分系统来定量评价克罗恩病肛痿的病变范围及严峻程度。共识举荐最好分别制定分类标准及评分系统：制定分类标准时，应考虑解剖学因素；制定评分标准时，应评估肛搂活动状况，并且能敏感地反应治疗效果。然而，其分类及评分都在肯定程度上确定了最佳治疗方案的选择及预后。2、肛搂活动肛疹活动的评估必需同时参考临床及影像学表现（MRI）o举荐级别：2Co探讨：肛周疾病活动评分（PDAI）是依据患者生活质量（难受程度、活动及性生活受限）、肛周疾病的严峻程度（痿管流出状况、肛周疾病类型及硬
3、化程度）制定的李克特五重量表。当PDA14分为界值来判定疫管引流及局部炎症活动时，其精确性为87%o痿管引流评价最初在英夫利普单抗相关的一项RCT探讨中用来定量评估屡管愈合状况。疹管闭合定义为无引流（手指轻压除外）：有反应定义为连续两次随访时引流量降低50%以上；缓解指连续两次随访时未发觉任何痿管。然而之后的RCT探讨中，也发觉其存在一些缺点。MRI探讨显示内疹愈合较临床愈合迟滞12个月左右，为了将屡管的解剖学位置及炎症活动状况的影像学表现相结合，vanAssche等设计了一套基于MRI的评分。解剖学因素包括搂管的数目及走形，活动程度则包括T2相高信号、脓肿及直肠炎来反映。上述评分虽然通过PD
4、AI确认，但两者相关程度较低。近来，MRI中测得的搂管的长度可能在患者对治疗的反应中起预示作用，但仍需对现有方法及量表进行改进和完善，从而更好评估肛搂活动状况。3、瘦管解剖学(1)分类时应考虑搂管的走形及其与肛门括约肌和肛提肌板之间的关系。举荐级别：2B。(2)分类时应将经括约肌髅管分开为的高位和低位搂管，当搂管通过肛门外括约肌的下1/3时称为低位搂管。举荐级别：2C0探讨：Parks等对400名肛疹接受手术治疗的患者进行探讨，发觉搂管的位理与术后患者尿失禁的发生率有关。第四部分将陈述搂管位置与手术方式的关系。4、宜肠炎宜肠炎的存在，即直肠、肛管的溃疡、炎症或狭窄，是肛痿评估的重要组成部分。举
5、荐级别：ICo探讨：直肠炎的出现与搂管的处理和预后高度相关，详细将在第三和第四部分陈述。5、脓肿脓肿的形成也为分类的重要标准。举荐级别：2C。探讨：肛痿常常伴随着脓肿的形成，刚好发觉及治疗能将感染并发症发生风险降至最低。图1呈现了与肛痰处理相关的部位。诊断与随访1、内镜通过内镜评估直肠状况对于选择最恰当的治疗方案来说是必需的。举荐级别：ICe探讨：内镜能评估肠腔内炎症的程度及范围、内搂开口，并发觉狭窄、肿瘤等其他并发症。直肠炎是搂管经久不愈及直肠切除术的危急因素。2、麻醉下检查(EUA)麻醉下检查对于肛搂的诊断及分类有着特别重要的作用，且其同时能实行脓肿引流、挂线等治疗。当怀疑有脓肿形成且MR
6、I不能立刻执行时，可行麻醉下检查及脓肿引流术。如怀疑存在其他状况，则需行影像学检查。举荐级别：ICo探讨：阅历丰富的结直肠外科医生对肛搂、窦道及脓肿进行精确分类的可能性为90%。英夫利昔单抗相关的一个探讨表明，在运用抗TNF治疗前，行麻醉下检查及脓肿引流和挂线的患者的治疗胜利率更高、曳发率更低。3、MRI盆腔MRI是肛痿诊断及分类的一种低侵袭性检查，具有精确度高的特点，因此被视为肛搂影像学检查中的金标准。MRI能供应肠腔疾病的病变部位、程度及积液等相关信息。举荐级别：1B0探讨：MRI能精确地显示肛门括约肌、盆底肌、痿道及脓肿的结构,其精确度在76%,100%之间。同时，MRI能辨别不成熟脓肿
7、及肠腔炎症。T2相抑脂序列能较好视察搂管。增加MRI的T1.相有助于区分脓液和肉芽组织。相阵控线圈能较好视察肛提肌上搂管及内搂开口，但是它们应用并不广泛，且视野欠开阔。4、肛管内超声超声内镜（EUS）同样有助于肛揍的诊断，然而其精确性受其视野狭窄影响。举荐级别：2B0探讨：EUS能够清晰望见肛门括约肌复合体的细微环节，以其分类的精确性为86%95%,识别内搂的精确性为62%94%o三维增加EUS及彩色多普勒EUS均有助于改善视野。当回顾性比较三维增加EUS与MR1.作为评价手术方式的参考时，他们的一样性为81%和90%。经会阴超声发觉搂管的实力可与EUS相媲美，但前者发觉深部脓肿的精确率较低。
8、一项meta分析比较了EUS和MRI发觉肛痰实力的大小，证明两者灵敏度相近，但MRI特异度稍高。原委选择MRI还是EUS是由肛搂的部位、专业学问及困难程度确定。5、搂管造影和CT屡管造影和CT对肛搂诊断及分类的精确性较低，然而疹管造影对于异样困难的肛疼能供应更多信息。举荐级别：ICo探讨：搂管造影及CT在肛疹的诊断评估中已过时，因其具有放射性且对搂管与盆底肌群关系的显示欠佳。只有在某些特殊的状况下，疹管造影才能对肛疹供应更多信息、确定手术方式。6、检查方法的结合为了确保诊断的精确性及供应最佳治疗方案，各种检查方法相结合是共识所举荐的。如内镜与MRF或内镜与EUS等相结合。举荐级别：2C。探讨：
9、一项前瞻性探讨表明，32名肛疹患者经EUS.麻醉下检查、MRI诊断的精确度分别为91%、91%和87%麻醉下检查与MRI或EUS相结合时，其精确度达100%。图2展示了肛瘗诊断的相关流程。治疗1、治疗目标肛短期的治疗目标是脓肿引流及缓解症状，长期目标是屡管愈合、提高生活质量、避开宜肠切除术等。举荐级别：ICo2、糖皮质激素及对氨基水杨酸制剂锯皮质激素及对氨基水杨酸制剂对肛痿的作用并不显著-举荐级别:ICo探讨：对氨基水杨酸制剂对肛搂无明显临床价值，且糖皮质激素治疗可能加重瘦管状况、增加手术可能性。3、甲硝理、环丙沙星等抗生素有助于改善症状、促进愈合。举荐级别：2C探讨：早些时候，一些小样本、非
10、随机探讨证明，间断运用6周8周的抗生素能改善肛搂患者预后，且无严峻副作用。只有一个小样本的RCT比较了全身性运用环丙沙星、甲硝哩及劝慰剂治疗肛搂10周后的效果，表明各组间无差异。也有小样本量的探讨提示，局部或全身运用甲硝喋都不能改善PDAI0两项双盲的RCT探讨比较了环丙沙星与抗TNF相结合治疗的效果。第一项探讨表明，环丙沙星与英夫利昔联合治疗18周时，73%的患者有反应，在单独运用英夫利普的患者中，其反应率为39%另一项探讨比较了环丙沙星联合阿达木单抗与单独运用阿达木单抗治疗12周的效果，证明前者对于搂管引流的效果优于后者，停用抗生素后，两组差异消逝。总之，这些结果支持抗生素能改善屡管引流但
11、不能促进其愈合的观点。4、魂噤吟类药物对肛搂的效果一般，甲氨蝶吟和环抱素相关探讨有限，他克莫司对于活动性肛痰有效，但需对药物浓度进行检测，以限制其毒性作用。举荐级别：2C探讨：目前尚无前瞻性探讨比较硫喋噤吟和6-疏基噤吟对搂管作用作为首要探讨目标的前潞性探讨。只有一些随机、双盲探讨的亚组分析中得出31%接受6-疏基嚓岭治疗的患者肛痿愈合，而这在劝慰剂组中仅为6%0最近一项meta分析显示硫嗖嗓吟对搂管愈合无明显促进作用，而早先的一项meta分析提示，54%接受筑嗓吟类药物的患者中搂管愈合，劝慰剂组为21%o一项前略性、开放探讨证明抗生素与硫喋嚎吟相结合治疗优于单药治疗。目前无临床相关的探讨表明
12、甲第蝶吟对疹管引流的作用。在一项单中心的随机比照探讨中，将50%以上搂管闭合4周以上作为视察终点时，43%服用他克莫司治疗的患者能达此目标，而这在劝慰剂组中仅为8%o然而，两组的完全愈合率无明显差别。他克莫司的肾毒性较大，但可以通过降低剂量解决。局部运用他克莫司无明显好处。几项视察性试验探讨了环范素对肛搂的作用，证明环抱素能快速缓解肛疹症状，但停药后豆发率高，且其相关的副反应限制了环抱素的应用。5、英夫利昔单抗和阿达木单抗对肛痿愈合的疗效中等，表明赛妥珠单抗有效的证据更弱(IC)抗TNF与筑基嚎吟相结合的治疗方法较单种治疗方法效果更佳(200探讨：两项RCT探讨比较了英夫利昔单抗对肛搂的效果。
13、将50%以上搂管闭合4周以上作为视察终点时，56k68%服用他克莫司治疗的患者能达此目标，而这在劝慰剂组中仅为26%o38犷55财妾受英夫利普单抗治疗的患者肛搂完全愈合。在C1.ASSIC-1和GAIN探讨中，运用阿达木单抗4周对于肛痿无明显改善。CHARM探讨表明，33%接受阿达木单抗治疗的患者肛搂完全愈合，劝慰剂组为13%o也有探讨表明，23%29%对英夫利昔单抗无反应的患者运用阿达木单抗是有效的。两项大型探讨PRECiSE1和PRECiSE2表明，赛妥珠单抗治疗26周时，36%患者肛搂完全愈合，劝慰剂组为17%0一项meta分析评估了抗TNF对肛搂的作用，其中证明英夫利昔单抗有效的证据更
14、足够。免疫抑制剂+抗TNF联合治疗对于肛搂的效果存在争议。临床试验ACCENTII中的亚组分析提示，接受英夫利昔单抗治疗的患者，犹如时加用免疫抑制剂治疗一年，反应率无明显变更。然而，有探讨显示，联合治疗能使合并直肠炎的患者获益，最近也有探讨表明，联合治疗与瘦管闭合是相关的。一项大型回顾性探讨分析了手术治疗和手术治疗+生物治疗的效果（其中，手术治疗包括挂线、搂管切开术、皮瓣移行治疗、搂管切开术+挂线及其他手术方式），单纯手术组的临床反应率为35.9%,手术+生物治疗组的反应率为71.3%,说明手术+生物治疗效果更佳。6、脓肿引流在起先药物治疗时通常举荐肛周脓肿手术引流。举荐级别：ICo探讨：有症
15、状的肛搂患者通常伴有肛周脓肿，手术引流有助于削减由于运用免疫抑制剂引发感染性并发症的风险。7、挂线挂线对预防脓肿形成及复发有效。举荐级别：ICe探讨：由于臻管是盆腔感染的潜在危急因素，保持其充分引流是必需的。松挂线能够保持窦道开放，限制脓肿反复发生，而切割挂线由于其后可能形成疤痕，有发生大便失禁的风险。挂线的一个缺点是，屡管因挂线的存在而无法闭合，挂线移除的最佳时间目前仍不明确。临床试验ACCENT2中显示，挂线治疗2周后移除，新脓肿的发生率为15%,而另一些探讨则认为2周时间过短。总的来说，松挂线对肛搂而言，是一种有效而平安的治疗措施，有人建议，挂线应维持至抗TNF完成诱导后。8、宜肠炎肛痿并发直肠炎的治疗只能采纳脓肿引流和非切除性挂线疗法。只有当内镜下确认宜肠炎已经缓解后，才考虑促进搂管闭合的其他手术方式。举荐级别：ICe探讨：近端肠腔有活动性病变时会导致大便次数增加，并且直肠炎会影响搂管愈合。直肠炎也预示着直肠切除术可能性增大，因此，肛痿同时并发肠道活动性病变时应实行主动治疗措施。
