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1、呼吸内科肺炎链球菌肺炎诊疗常规【诊断】一、症状发病前常有受凉、淋雨、疲劳、醉酒、病毒感染史,多有上呼吸道感染的前驱症状。起病多急骤,稽留热、寒战、全身肌肉酸痛、患侧胸痛。痰少,可带血或呈铁锈色,胃纳锐减,偶有恶心、呕吐、腹痛或腹泻,可被误诊为急腹症。二、体征患者呈急性病容,面颊绯红,鼻翼扇动,皮肤灼热、干燥,口角及鼻周有单纯疱疹;病变广泛时可出现发组。有感染中毒症者,可出现皮肤、粘膜出血点,巩膜黄染。肺实变时叩诊呈浊音、触觉语颤增强并可闻及支气管呼吸音。消散期可闻及湿啰音。心率增快,有时心律不齐。重症患者有肠胀气。严重感染时可伴发休克、急性呼吸窘迫综合征及神经精神症状,累及脑膜时有颈抵抗及出现
2、病理性反射。三、并发症少见,严重感染中毒症患者易发生感染性休克,尤其是老年人。表现为血压降低、四肢厥冷、多汗、发绡、心动过速、心律失常等,而高热、胸痛、咳嗽等症状并不突出。其他并发症有胸膜炎、脓胸、心包炎、脑膜炎和关节炎等。四、实验室检查1.血白细胞计数(10-2O)X1()91.,中性粒多在80%以上,并有核左移,细胞内可见中毒颗粒。年老体弱、酗酒、免疫功能低下者白细胞计数可不增高,但中性粒细胞百分比仍高。2 .痰直接涂片作革兰染色及荚膜染色镜检。3 .痰培养24-48小时可以确定病原体。约10%-20%患者合并菌血症,重症感染者应做血培养。如合并胸腔积液,应积极抽取积液进行细菌培养。五、X
3、线检查早期仅见肺纹理增粗或受累的肺段、肺叶稍模糊。随后在实变阴影中可见支气管充气征,肋膈角可有少量胸腔积液。在消散期,X线显示炎性浸润逐渐吸收,可有片状区域吸收较快,呈现“假空洞”征,多数病例在起病3-4周后才完全消散。老年患者病灶消散较慢,容易出现吸收不完全而成为机化性肺炎。【治疗】一、抗菌药物治疗首选青霉素G,对于成年轻症患者,可用240万Ud,分3次肌内注射,或用普鲁卡因青霉素每12小时肌内注射60万Uo病情稍重者,宜用青霉素G240万-480万Ud,分次静脉滴注,每6-8小时1次;重症及并发脑膜炎者,可增至1000万-3000万Ud,分4次静脉滴注。对青霉素过敏、耐青霉素或多重耐药菌株
4、感染者,可用瞳诺酮类(左氯叙沙星、莫西沙星)、头抱睡后或头抱曲松等药物,多重耐药菌株感染者可用万古霉素,替考拉宁或利奈唾胺等。抗菌药物标准疗程通常为7-14天,或在退热后3天停药或由静脉用药改为口服,维持数日。二、支持疗法患者应卧床休息,注意补充足够蛋白质、热量及维生素。密切监测病情变化,注意防止休克。三、并发症的处理若体温下降而复升或3天后仍不降者,应考虑肺炎链球菌的肺外感染,如脓胸、心包炎或关节炎等。持续发热的其他原因尚有耐青霉素的肺炎链球菌或混合细菌感染、药物热或并存其他疾病。肿瘤或异物阻塞支气管时,经治疗后肺炎虽可消散,但阻塞因素未除,肺炎可再次出现。约10$-20%肺炎球菌肺炎伴发胸腔积液,应酌情取胸液检查以确定其性质。若治疗不当,约5%并发脓胸,应积极排脓引流。