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1、妇科子宫内膜癌诊疗常规【概述】子宫内膜癌是女性最常见恶性肿瘤之一，占女性生殖道恶性肿瘤的20%30%75%的患者诊断时属早期（1、II期）。临床上分为I型和II型。是由子宫内膜发生的原发上皮性恶性肿瘤，通常伴有腺体分化、具有浸润子宫壁及远处播散的能力。（WHO2003）【诊断】一、病史：1 .多见于绝经后妇女（70%）,围绝经期20%25船V40岁约5机2 .发病高危因素：肥胖，糖尿病，高血压。晚绝经（52岁），无排卵性不孕史，不育史。雌激素增高相关的疾病：多囊卵巢综合症、卵巢颗粒细胞瘤、子宫内膜增生过长史，子宫肌瘤有不规则出血者。长期无孕激素对抗的雌激素应用史。服用三苯氯胺史。有癌家族史、多
2、发癌及重复癌倾向者（卵巢癌和乳腺癌），1.ynChI1.综合症、遗传性非息肉样结肠直肠癌（HNPCC）患者。二、症状和体征：症状：90%的病人症状为异常子宫出血。年轻女性的常见临床表现是月经过多或月经紊乱。绝经后妇女表现为绝经后阴道流血或阴道排液。或伴下腹疼痛及其他症状。体征：早期子宫体饱满或正常。晚期有子宫增大、附件肿物、贫血及远处转移的相应体征。三、辅助检查：B超：对于没有进行HRT的绝经后妇女子宫内膜厚度5m是正常高限。MRI.CA125：MR1.对淋巴结转移、宫颈受累及肌层浸润深度的预测准确性优于CT。CA125明显升高，应考虑子宫外病变存在，术后可用于监测指标。对疑有子宫外病变者可选
3、用PET-CTo子宫内膜活检或分段诊刮，是确诊手段。宫腔镜：多用于经阴道B超检查子宫内膜无明显增厚和病变呈内膜息肉样变者；或诊刮活检阴性，仍有症状的妇女。术前准备：1）胸片检查除外肺转移。2）宫颈刮片除外宫颈癌。3）常规实验室检查（肝肾功能检查，血常规）4）肝胆胰脾肾B超5）乙状结肠镜或钢剂灌肠：适用于子宫外可扪及病变者，伴有肠道症状或结肠癌家族史者。诊断流程：见图1.【分期】1.手术病理分期：2009年，FIGO制定了新子宫内膜癌手术-病理分期，对于不能手术的患者则根据临床分期。表1FIGO子宫内膜癌手术-病理分期（2009）期别肿瘤范围I期肿瘤局限于宫体IA无或1/2肌层浸润H期癌瘤累及子
4、宫颈间质，但未扩散至宫外IIT期局部和（或）区域扩散IIIA癌瘤累及子宫体浆膜层和（或）附件IIIB阴道或宫旁受累TIIC癌瘤转移至盆腔和（或）腹主动脉旁淋巴结IIIC1.癌瘤转移至盆腔淋巴结IIIC2癌瘤转移腹主动脉旁淋巴结有无盆腔淋巴结转移IV期癌瘤转移至膀胱和（或）直肠粘膜；或远处转移IVA癌瘤转移至膀胱和（或）直肠粘膜IVB远处转移，包括腹腔转移及（或）腹股沟淋巴转移注：腹腔细胞学检查结果应单独列出1.临床分期：宫体癌临床分期根据F1.GOI971年制定的标准，适用于未接受手术治疗而接受放疗的患者。表2F1.GO子宫内膜癌临床分期（1971）期别肿瘤范围T癌灶局限于子宫。IA宫腔深度W
5、8cmIB宫腔深度8cmII癌灶累及颈管III 癌灶已蔓延至子宫体外及附件或宫旁组织，但未超越小骨盆IV 癌转移已超越小骨盆，或膀胱、直肠粘膜层有浸润者，但如侵入直肠或膀胱肌层的仍为三期。【病理】子宫内膜癌的病理分类：I型为雌激素依赖性，肿瘤经过子宫内膜增生症一癌的发展过程，为低级别，肿瘤多为高分化或中分化，并且主要是子宫内膜样型。II型是非雌激素依赖性，肿瘤不经历子宫内膜增生症病变，发生在年龄较大的绝经后妇女，肿瘤为高级别，恶性程度高，进展快，预后差。一、I型子宫内膜癌的类型：1 .子宫内膜样腺癌（占75%）,是最常见的类型。伴鳞状上皮分化腺癌伴鳞状上皮化生腺鳞癌（20%）绒毛腺型分泌型纤毛
6、细胞型2 .黏液腺癌：子宫内膜样腺癌及子宫内膜黏液腺癌的分级：G1：非鳞化，非桑其化生的肿瘤实性成分W5%G2：非鳞化，非桑营化生的肿瘤实性成分6%50%G3：非鳞化，非桑其化生的肿瘤实性成分50%。二、11型子宫内膜癌：包括浆液性（乳头状）腺癌，占所有子宫内膜癌的5%10%.透明细胞腺癌，占所有子宫内膜癌的癌肉瘤，2009年FIGO病理分类中把癌肉瘤列入子宫内膜癌特殊类型。三、其他：混合型腺癌：由I型和II型子宫内膜腺癌组成。其中较少的肿瘤成分也至少占10%,I1.型成分225%预后差。鳞状细胞癌移行细胞癌小细胞癌未分化癌【治疗】治疗的首要方法是手术，和(或)术后根据有无高危因素辅助放化疗。
7、高危因素包括以下四项：年龄60岁淋巴血管累及肿瘤直径大于宫腔一半子宫下段或宫颈受累。手术治疗的目的是进行术前评估和全面的手术-病理分期；切除子宫及癌肿有可能转移或已经转移的病灶。不能耐受手术者，则放疗。一、I型子宫内膜腺癌：1 .术前考虑病变局限于子宫体者：IAG1.不伴高危因素者：包括盆腹腔腹冲液检查，筋膜外全子宫加双附件切除术，盆腔淋巴结切除术(F1.GO2009)或加做腹主动脉旁淋巴结切除术(NCCN2010)oIAG1.伴高危因素、IAG2-3和IBG1-3：盆腹腔腹冲液检查，筋膜外全子宫加双附件切除术，盆腔淋巴结切除术和腹主动脉旁淋巴结切除术。(FIGO2009和NCCN2010)术
8、后辅助治疗原则为(NCCN2011)：* 1G1.有高危因素，IAG2-3和IBG1-2无高危因素：观察或腔内放疗。* IAG2-3和IBG1.-2有高危因素，IBG3无高危因素：观察或腔内放疗土盆腔外照射。* 1BG3有高危因素：观察或盆腔外照射土腔内放疗土化疗2 .术前如果怀疑有宫颈间质累及，应做宫颈活检或MRI,如果为阴性，则手术时先行盆腹腔腹冲液检查，盆腔淋巴结和腹主动脉旁淋巴结切除术，筋膜外子宫切除术加双附件切除术，术中冰冻切片病理检查，若提示宫颈间质累及，则扩大手术范围，加行宫旁组织切除+部分阴道切除术。如果病理提示间质累及，则考虑为II期，根据病人情况选择以下方式：3 广泛子宫切
9、除+双附件切除+盆腔+腹主动脉旁淋巴结清扫+腹冲液检查。如果手术切除困难，则术前盆腔外照射和腔内照射（A点总剂量75-80Gy）,6周后筋膜外子宫切除+双附件切除+腹主动脉旁淋巴结清扫术。手术在放疗后OTO周进行没有生存率差异。如果不能耐受手术，应选用放疗。术后辅助治疗的原则如下（NCCN2011）：* IIG1：腔内放疗土盆腔外照射* HG2：盆腔外照射+腔内放疗* IIG3：盆腔外照射+腔内放疗土化疗3.术前怀疑子宫外有转移病变：术前应用CTMR1,CA125评估，采用手术、放疗、化疗的综合治疗。如果是腹腔内病变（比如腹水，大网膜、淋巴结、附件包块，腹膜包块）：应先行全面分期手术，术后辅助
10、放疗和/或化疗。子宫外盆腔内病变（阴道、宫旁转移、膀胱/直肠病变）：行盆腔放疗土手术+腔内放疗士化疗。如果是腹腔外转移比如肝转移，可考虑姑息性全子宫+双附件切除土放疗土激素治疗土化疗。二、I1.型子宫内膜癌：包括子宫浆液性腺癌、透明细胞癌、癌肉瘤等。应进行严格的手术和病理分期。1W1：手术范围同卵巢癌，包括全子宫切除+双附件切除+盆腔+腹主动脉旁淋巴清扫术+盆腹腔冲洗液细胞学检查+盆腹腔腹膜多处活检+大网膜切除。对IA期局限于子宫内膜层者：术后可予观察或化疗或放疗。IA浅肌层、IB期如已行满意的肿瘤细胞减灭术：术后辅助化疗土放疗。I1.期：行广泛子宫切除术，其余手术范围同I期。术后辅助化疗土放
11、疗。I1I/IV期：争取做满意的瘤体减灭术，如手术不满意，术后需辅助化疗。三、子宫内膜癌化疗方案：首选联合化疗，6-8个疗程：卡伯+紫杉醉（1级证据）：（方案：卡钳AUe=6+紫杉醇135mgm2,或多西紫杉醇75mgm2）；针对癌肉瘤：选用紫杉醇+异环磷酰胺（1级证据）：（紫杉醇135mgm2,d1.+异环磷酰胺1.6gm2IVd1.-d3,Mesna解毒。68个疗程）。四、未行全面手术分期的子宫内膜癌的处理（见图2）五、复发或转移性子宫内膜癌的治：子宫内膜癌的复发率约20%其中70%的复发局限于盆腔，30%为远处转移。局部复发无远处转移者（既往未做过放疗者，或仅做过腔内放疗者）：可盆腔外照
12、射+腔内放疗或盆腔肿块切除+放疗或化疗或激素治疗。如果复发部位有外照射史，如果不能切除，则予化疗或激素治疗。估计手术能切除，则手术探查切除病灶，术后给予化疗或激素治疗。远处转移，如果为无症状或低级别，则激素治疗和化疗。如果有症状或G2-3,或肿瘤巨大，则化疗土姑息性放疗。激素治疗的选择：芳香化酶抑制剂（来曲哇）孕激素（甲地孕酮160mgqd,至少1年）他莫西芬【预后】按组织学分类，子宫内膜样腺癌总5年生存率79.7%,腺鳞癌79.1%,黏液性癌72.9%,透亮细胞癌63.2%,浆液性癌早期40%50%,晚期低于15%。癌肉瘤20%。【随访】应对病人进行教育，告知可能的复发症状：阴道流血或分泌物；发现肿块；腹胀；持续疼痛（尤其位于盆腹腔者）；乏力；腹泻、恶心或呕吐；持续咳嗽；水肿：体重减轻等。妇科检查和B超每3月一次共两年，以后每6月一次，共三年。5年后，一年一次。每6月一次阴道细胞学（TCT）共2年，后每年一次。胸片每年一次。CA125（需要时，尤其最初升高者）MR1.或CT（有症状，需要时）。有家族史者的遗传咨询。
