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1、早产和过期妊娠诊疗常规一、早产【概述】妊娠满28周至不足妊娠37周（196-258日）间分娩称为早产。目前不少国外学者提议将早产定义的时间上限提前至妊娠20周。早产分为自发性和治疗性两种，自发性早产包括未足月分娩发动和未足月胎膜早破，治疗性早产为妊娠并发症或合并症而需要提前终止妊娠者。【诊断要点】1.早产的诊断妊娠满28周或以上但小于37周；规律的子宫收缩（每60分钟28次）伴有宫颈改变或宫颈缩短在80%以上或宫颈口扩张大于Icmo（1）先兆早产：妊娠晚期（37周，258日）出现规律宫缩，同时伴有宫颈改变。（2）早产临产：妊娠37周前出现规律宫缩，同时宫颈管展平，宫口开大。（3）早产（不可避免
2、早产）：孕周不足37周，初产妇宫口开大2cm以上，经产妇宫口开大4cm以上。根据早产发生的孕周又分为：1）极早早产（extreme1.ypretermbirth）：发生在28周以前（28周）；2）早期早产（ear1.ypretermbirth）：发生在32周前（32周）；3）轻型早产（miIdpretermbirth）：发生在32周以后。2.早产的预测当临床不能确诊时，可以应用以下两种方法进行预测。（1）超声测量宫颈长度早期诊断和预测早产：测量宫颈长度预测早产首选经阴道测量，在可疑前置胎盘和胎膜早破及生殖道感染时，应经会阴测量或经腹测量。1）妊娠期宫颈长度的正常值：经腹测量3.2-5.3cm;
3、经阴道测量3.2-4.8cm；经会阴测量2.93.5cm。2）无症状孕妇的早产预测：妊娠2224周宫颈长度：20m,预测早产特异性97%;25mm,预测早产特异性92.2%：30mm,预测早产特异性76.3%。3）有早产症状孕妇的早产预测：宫颈长度以25mm为界值，25mm是排除先兆早产孕妇发生早产的较可靠指标，有必要对有症状者动态监测宫颈长度。漏斗状宫颈内口可能是暂时的，必须出现宫颈管长度缩短才有诊断意义。4）娠的早产预测：双胎或多胎妊娠发生早产的风险明显增加，5%10%的双胎在33周前分娩，40%50%的双胎在37周前分娩，宫颈长度越短，早产风险越大。22周时，如宫颈长度25m,预测32周
4、前早产的敏感性为54%,特异性为89船足月分娩孕妇宫颈缩短速度为0.81.8mm周，而早产者缩短速度为2.9mm/周。（2）胎儿纤维连结蛋白（fFN）预测早产：1）fFN为糖蛋白，由羊膜、蜕膜和绒毛膜合成分泌，对胎膜起到粘附作用。2）阳性判断标准：阴道后穹隆分泌物中250ng1.为（+）。3）正常妊娠20周前阴道后穹隆分泌物中可为（+）,但在2235周间后穹隆分泌物中应为（一），36周后可以为（+）。4）孕24-35周有早产症状，如果fFN（+）,预测早产的敏感性为50%左右,特异性为80%-90%。1周之内分娩的敏感性为71乐特异性为89机孕24-35周有早产症状，如果fFN（一），1周内不
5、分娩的阴性预测值为99斩2周内不分娩的阴性预测值为95机不必过度干预。其重要意义在于其阴性预测值和短期意义。5）对无早产症状者，不必常规检测。（3）宫颈长度和胎儿纤连蛋白检测联合应用：1）有早产症状、胎膜未破、宫颈长度25mm者可以进一步检测fFN,如果fFN（+）,则早产风险增加。2）注意事项：做fFN测量前不能有阴道检查，不能行阴道超声检测，24小时内无性交史。3.早产高危因素：（1）早产史；（2）晚期流产史；（3）年龄过小或高龄孕妇；（4）患有躯体疾病和妊娠并发症；（5）体重过轻；（6）无产前保健，经济状况低下；（7）药物滥用；（8）孕期长期站立，特别是每周站立超过40小时；（9）有生殖
6、道感染（Rn）/性传播感染（ST1.）高危史或合并STD,如梅毒；(10)多胎妊娠；(11) IVF妊娠；(12)米勒管发育异常。【治疗方案及原则】早产的治疗包括卧床、期待疗法、糖皮质激素的应用、宫缩抑制剂的应用、广谱抗生素的应用及母亲胎儿监护等。1 .卧床先兆早产无胎膜早破者建议卧床，可如厕。2 .糖皮质激素糖皮质激素的作用是促进胎肺成熟，同时也能促进胎儿其他组织发育，如肝、肠、肾上腺、皮肤、肾、心脏等。对于有早产风险的孕妇，应用糖皮质激素可以降低新生儿呼吸窘迫综合征(RDS)、脑室内出血(IvH)、PY1.的风险，降低新生儿的死亡率，并不增加感染率。糖皮质激素的应用指征：妊娠未满34周而7
7、日内有早产分娩可能者：孕周34周但有临床证据证实胎肺未成熟者；妊娠期糖尿病血糖控制不满意者。(1)糖皮质激素应用方法：地塞米松6mg,im,q1.2hX4次或倍他米松12mg,im,qdx2次或羊膜腔内注射地塞米松IOmg一次。羊膜腔内注射地塞米松的方法适用于妊娠期糖尿病患者。多胎妊娠则应用地塞米松5mg,im,q8hX6次，或倍他米松12mg,im,q1.8hX3次。(2)应用糖皮质激素的注意事项和副作用：升高血糖；降低母儿免疫。暂时有下丘脑、垂体轴抑制。(3)禁忌证：临床已有宫内感染的证据。3 .宫缩抑制剂宫缩抑制剂能使孕周延长3-7天，但并不降低早产率。有助于使胎儿在宫内及时转运到有N1
8、.CU设备的中心，并能在产前应用糖皮质激素，可显著减少RDS和新生儿死亡。所有宫缩抑制剂均不宜长期应用。目前常用的宫缩抑制剂包括B受体激动剂、硫酸镁、缩宫素拮抗剂等。(1)硫酸镁：钙离子拮抗剂，抑制神经肌肉冲动，松弛平滑肌。孕期用药属于B类。1)用法：硫酸镁的首次剂量为5g,半小时内静脉滴入，以后可将25%MgSo1.60m1.(15g)加入5%葡萄糖IOOOni1.中，以1.5-2.Og/小时的速度滴入，宫缩抑制后继续维持4-6小时后可改为1.gh,宫缩消失后继续点滴12小时，同时监测呼吸、心率、尿量、膝腱反射。有条件者监测血镁浓度。血镁浓度1.5-2.5mmo1.1.时可抑制宫缩，但6.0
9、mmo1.1.时可抑制呼吸，12mmo1.1.时可使心跳停止。2）禁忌证：重症肌无力，肾功能不全，近期心肌梗死史和心肌病史。3）副作用：孕妇：发热，潮红，头痛，恶心，呕吐，肌无力，低血压，反射减弱，呼吸抑制，肺水肿，心跳停止。胎儿：NST无反应增加，胎心率变异减少，基线下降，呼吸运动减少。新生儿：呼吸抑制，低APgar评分，肠蠕动降低，腹胀。4）监测：尿量，呼吸，心率，膝腱反射，Mg7水平；应用时准备10%葡萄糖酸钙IOm1.用于解毒。（2） B肾上腺素能受体兴奋剂：利托君（ritodrinehydroch1.oride,羟节羟麻黄碱，安宝）刺激子宫及全身的肾上腺素能B受体,降低细胞内钙浓度,
10、从而抑制子宫平滑肌收缩，特点是抑制宫缩快，孕期用药属B类。1）用法：将盐酸利托君Ioon1.g溶于5%葡萄糖液500m1.中，起初0.05mg-0.1.mgmin（相当于0.25dmin,约5滴/分）,其后每隔1015分钟再增加005mg,最大不超过0.250.35mgmin,至宫缩抑制后1224小时，改口服，并逐渐减量.2）绝对禁忌证；孕妇心脏病，肝功能异常，先兆子痫，产前出血，未控制的糖尿病，心动过速，低血钾，肺动脉高压，甲亢，绒毛膜羊膜炎。3）相对禁忌证：糖尿病，偏头痛，偶发心动过速。4）副作用：母体：心动过速，震颤，心悸，心肌缺血，焦虑，气短，头痛，恶心，呕吐，低血钾，高血糖，肺水肿。
11、胎儿：心动过速，心律失常，心肌缺血，而胰岛素血症。新生儿：心动过速，低血糖，低钙，高胆红素血症，低血压，颅内出血。5）监测和基本检查：心电图，血糖，血钾，血压，脉搏，肺部情况，用药后动态监测血糖、血钾水平、心率及心电图，记录尿量，总液体量限制在2400m1.24h（3）硝苯地平（心痛定，nifedipine,孕期用药属C类）：钙通道阻滞剂，使细胞内钙离子浓度下降而抑制宫缩。1）用法：首次负荷量30mg口服或IOmg舌下含服，20分钟一次，共4次。以后改为10-20mg4-6h口服或10mg4-6h舌下含服，应用不超过3天。注意血压太低可影响胎盘灌注。2）副作用：血压下降，心悸，胎盘血流减少，胎
12、心率减慢。3）禁忌证：心脏病，低血压和肾脏病，不能与硫酸镁同用。（4）咧咻美辛（indomethacin,孕期用药：B/D）：为非一体类抗炎药（NSATD）,前列腺素（PG）合成酶抑制剂，使PG水平下降，减少宫缩。1）使用方法：150-300mgd首次负荷量：IOO-200Ing直肠给药,吸收快，或50T00mg日服，以后2550mg46h,限于32周前，短期选用（1周内）。2）副作用；母体：主要是消化道反应，如恶心、呕吐、上腹不适等，出血时间延长，分娩时出血增加。胎儿：如果在32周后使用，PG下降使动脉导管收缩、狭窄，胎儿心衰和水肿，肾血流减少，羊水过少（可逆性）。1 ）禁忌证：溃疡病，过敏
13、，血液疾病，肝、肾疾病。4 .抗生素研究显示目前抗生素不能延长孕周，降低早产率。（1）预防性应用抗生素用于感染的高危人群，如B族链球菌感染状态者，首选青霉素G或氨不匹林，并建议临产后应用，以预防新生儿溶血性链球菌感染。对低危人群无显效。（2）对有早产史或其他早产高危孕妇，应结合病情进行个体化治疗。（3）对早产胎膜早破的孕妇的建议常规应用抗生素预防感染。5 .胎儿监测主要为胎心监护、羊水量和脐动脉血流监测及胎儿生物物理评分，及时发现胎儿宫内窘迫。6 .孕妇监测包括生命体征监测，尤其是体温和脉搏监测，常可早期发现感染迹象。定期复查血、尿常规，必要时复查肝、肾功能及凝血功能等。7 .分娩时机的选择（
14、1）对于不可避免的早产，应停用一切宫缩抑制剂。（2）当延长妊娠的风险大于胎儿不成熟的风险时，应选择终止妊娠。（3）妊娠34周根据个体情况决定是否终止妊娠。如有宫内感染，则应尽快终止妊娠。（4）对于34周的患者可以顺其自然。8 .分娩方式的选择（1）对有产科指征者可行剖宫产，但应在估计早产儿存活的可能性基础上选择。（2）阴道分娩应密切监测胎心，慎用可能抑制胎儿呼吸的镇静剂。第二产程常规行会阴后一侧切术。（3）分娩方式的选择应与孕妇及家属充分沟通。（4）所有使用宫缩抑制剂者均要预防产后出血。【预防】1 .个人因素、社会-经济因素的改善。2 .孕妇疾病的治疗如控制妊娠高血压疾病、系统性红斑狼疮、肾病
15、、全身感染（如肾盂肾炎、肺炎及阑尾炎等）、梅毒、下生殖道感染等。3 .预防性的宫颈环扎仅用于高危孕妇。4 .重视孕妇的教育与宫缩监测。二、过期妊娠【概述】经核实妊娠达到或超过42周（294天）尚未分娩者，称为过期妊娠。【诊断要点】1 .正确核对预产期根据1.MP.月经周期、早孕反应出现日期、尿妊娠试验阳性日期、早孕期妇科检查和B超、胎动出现时间，来估计预产期。2 .241周收入院监测。3 .判断胎盘功能（1）胎动计数：凡12小时内胎动累计数10次，或逐渐下降50%而不能恢复，或突然下降50%应考虑胎盘功能不良，胎儿有缺氧的可能性。（2）胎心监护：NST无反应，需做宫缩激惹试验（OCT）。（3）超声监测：41周后每周做2次超声监测，观察羊水量胎动、胎儿肌张力、胎儿呼吸运动，脐血流仪检查胎儿脐动脉血流S/D值。（4）尿雌三醇（E）含量：有条件动态监测尿E/C（雌三醇/肌酊）比值。【治疗方案及原则】1.产前处理（1）凡已确诊妊娠241周者，有下列情况时应考虑终止妊娠：1）宫颈已成熟；2）胎儿4000g;3）每12小时内胎动计数10或NST显示无反应，CST阳性或可疑时；4）羊水过少或羊水粪染；
