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1、下肢动脉硬化闭塞症【定义】下肢动脉饿化闭塞症（ASO）是指由于动脉硬化造成的下肢供血动脉内膜增厚、管腔狭窄或闭寒，病变肢体血液供应不足，引起下肢间歇性跛行、疼痛、乃至发去溃场或坏死等临床表现的慢性进展性疾病，常为全身性动脉硬化血管病变在下肢动脉的表现。【临床表现】主要症状：下肢麻木、间歇性跛行、下肢静思和主要体征：肢端皮温卜降、皮肤不薄、毛发脱落等营养障碍性改变，卜肢动脉裨动减弱或消失，动脉收缩床下降,肢体溃疡、坏疽等。【辅助检查及病情评估】1 .二维及多普勒超声：检出率高、实时动态、方便快捷、可重爱。目前在临床上作为筛查首选的检查方法；可准确诊断病变部位及程度、术中及术后评估腔内治疗及开放手
2、术的疗效：准确性依赖仪器和操作者的水平。2 .计算机断展动脉造影（CTA）：是术前常用的无创性诊断方式，随着机械性能提高和软件的更新，在一定程度上可以替代DSA：CTA图像由于动脉壁的日化影响动脉树的有效显影，对远端小动脉的显影有时不理想。3 .核琛共振动脉造影（MRA）：是术前常用的无创性诊断方法，可显示ASo的解剖部位和狭窄程度：有时会令大动脉狭窄程度：扫描时间长，老幼患者耐受性差。4.数字减影血管造影（DSA）:可准确显示病变部位、性质、范囤和程度，目前仍是诊断ASo的金标准：但作为一种仃创检查，有一定的并发症发生率。非必要时不建议进行该检查。5 .实验室检杳：血常规、凝血功能、血生化、
3、尿常规、便常规、血气分析、糖化血红蛋白。6 .高危相关因索（炎性、易栓因素、鬲凝状态、代谢缺陷）筛查：血沉、C反应蛋白、抗核抗体谱、抗磷脂-：项、免疫I1.系统性血管炎抗体、肿瘤标志物、蛋白C蛋白S检杳、同型半胱第酸检包。7 .神经系统评估：颈动脉、椎动脉、锁骨卜动脉多普勒超声检杳。头颅TCD检查。如有异常及相关基础疾病，请神经内科会诊。8 .心血管系统评估：床旁心电图、心脏彩超、肌钙蛋白、脑钠肽,心肌酎、冠脉CTA。如有异常及相关基础疾病，请心脏内科会诊。9 .呼吸系统评估:肺部CT、血气分析、肺功能检查。如有异常,请全科二医疗科会诊。10 .肾脏系统评估：肾功能、双肾、输尿管超声如存在异常
4、或相关基础疾病，造肾内科或泌尿外科会诊。【诊断】1.年龄40岁。2 .有吸烟、犍尿病、高血压、高脂血症等虑危因素3 .有下肢动脉硬化闭塞症的临床表现：下肢麻木不适，间歇性跛行、静息笳等、肢端皮温卜降、皮肤非薄、毛发脱落等营养障碑性改变、肢体渍疡、坏疽。4 .缺血肢体远端动脉搏动减弱或消失。5 .ABI0.9,.6 .彩色多普勒超声、CTA、MRA和DSA等影像学检隹显示相应动脉的狭窄或闭塞等病变。符合上述诊断标准前4条可以做出下肢动脉硬化闭塞症的临床诊断。ABI和彩色超声可以判断下肢的缺血程度.确诊和拟定外科手术或腔内治疗方案时，可根据需要进一步行CTA.MRA和DSA等检查。【分级和分类】（
5、见下表）Fontaine和Rutherford关于下肢ASO的分级和分类Fontaine分类级别Rutherfbrd分类期别临床表现类别临床表现I期无症状00无症状IIa期轻度间隙性跛行1I轻度间歇性跛行Hb期中重度间歇性跛行I2中度间歇性跛行I3重度间歇性跛行W期静思痛I1.4岸思痛Iv期组织溃疡、坏疽I1.1.5轻度组织M员IV6组织溃疡、坏疽【治疗方法】1 .非手术疗法：下肢动脉馁化闭塞症的患者需要根据患者自身的危险因素给予针对性治疗（1）戒烟：吸烟是动脉硬化的主要危险因素之,可引起血管痉挛、血管内腴损害、脂类代谢异常等，加重或促进动脉硬化发生发展。戒烟是预防和治疔下肢动脉硬化闭塞症的应
6、要措施之一。（2）枳极控制并定期监测血触及血压情况。（3）降脂、抗血小板和抗凝治疗：稳定脂质斑块，降低动脉粥样硬化闭塞患者心梗、脑卒中及血管源性死亡的风险.（4）运动和康复治疗：规律的有氧运动可改善最大平板步行距离、生活质量和去活能力。特别是卜.肢动脉硬化闭塞症的老年患者，运动治疗可.增加无痛步行距离和最大步行即离，同时降低血浆胆固醇浓度，降低收缩*。运动治疗必须在专业指导下进行，每次步行3045min每周至少3次，至少持续12周。推荐的运动方式有行走、伸踝或屈膝运动。FontaincIV级患者不推荐进行常规运动治疗。（5）扩张血管和抗动脉粥样硬化：西洛他嚏、前列地尔、沙格雷能。2 .手术疗法
7、，包括介入手术、内膜切除手术、血管旁路手术、杂交手术.主张根据患者的自身情况个体化选择合理的血运亚建方式.对于无症状或症状轻微的卜.肢动脉硬化闭塞症患者无需预防性血运重建。1）手术适应证：严重向国性跛行影响患者生活质fit,经保守治疗效果不佳：影像学评估流入道和流出道解剖条件适合手术：全身情况能够耐受的患者。（2）手术禁忌症：缺血肢体已广泛坏死；患肢严无感染引起败血症；动脉远端无可用于血管IR建的流出道：严重的出凝血功能障碍、全身情况差、重要腑器功能衰竭、雄以承受血管重建手术：预计生存期小于I年。3）手术方式选择：相对手术而言，腔内治疗并发症发生率和死亡率均较低，因此临床中更多选择腔内治疗作为
8、首选的血运重建方法，同时如果治疗失败还可以改用开放手术治疗。4）介入手术方法：I）经皮球囊扩张成形术；2）支架植入：3）斑块切除术：4）激光成形术：5）药物溶栓治疗：6）切割球囊：7）药物球囊：8）冷冻球囊：（5）开放手术方法：1）血管旁路手术：2）杂交手术：3）血管内膜切除术：【术后评估】1.神经系统评估：注意监测患者术后意识状态、认知反应、语言表达、肢体活动、自生大小便情况，尤其是高龄及合并相关神经系统基础疾病患衣。如仃异常，及时更查头颅CT、头网jMR1.TCD.颈动脉多普勒超声、血气分析、离子等，并及时请神经内科或外科会诊。2 .心血管系统评估：术后持续绐予吸氧、心电监护，密切监测患者
9、生命体征。（通过监测生命体征警惕穿刺点出血、血管破裂HI血、急性心梗、恶性心律失常、心力衰竭、肺栓塞、迷走反射,感染等并发症。如有异常及时第查床旁心电图、心脏彩超、肌钙蛋白、脑钠肽、心肌根，并请心脏内科会诊。3 .呼吸系统评估：术后给予吸氧、持续心电监护，密切监测患者呼吸频率、指氧，注意患者有无咳痰,疲量，痰的颜色，有无呼吸困难,有无发钳表现，警惕呼吸道感染、肺栓塞、ARDS等并发症。如有异常，及时史查血气分析、痰培养、肺部CT、双下肢静脉超声、D二聚体，请老年病科会诊。4 .消化系统评估：术后注意监测患者生命体征，术后复查便常规，连续三日况查血常规,注意患者有无呕血、便血及结膜、口唇苍白、头
10、轮、乏力等消化道出血表现。如有异常，及时狂查胃镜、肠镀，请消化内科会诊。5 .肾功能评估：术后当日继续给予补液水化护肾治疗。术后需监测尿液颜色及每小时尿量，连续三日复查肾功能、离子、尿常规，注意有无灯损伤、电解质紊乱。如有异常请肾内科会诊，必要时行血液透析治疗。【并发症与预防】1 .术后需密切监测双下肢皮温、皮色、运动及感觉功能，术后当日复杳双下肢动脉多普勒超声，监测双卜肢动脉情况，必要时更查下肢动脉CTA或复杳卜肢动脉造影。（警惕动脉桎塞、动脉血栓、动脉夹层等并发症）2 .血管破裂：植入程膜支架或外科修补3 .动脉穿孔：小者可压迫自行闭合，大者覆膜支架或外科处理4 .动脉血栓形成、动脉栓塞、
11、夹层：溶栓、取栓、球囊扩张成形、支架厘入5 .支架移位、断裂：必要时外科手术6 .术中注意无菌操作，预防植入物感染7,抗血小板及抗凝治疗导致病人发生出血性事件的几率增加。预防：严格控制血压、避免外伤、定期监测凝血功能、口服保护胃黏膜药物。8 .穿刺部位皮下瘀斑、血肿、出血（术后穿剌点缝令及压迫止血需确切有效，术后需连续三日监测而常规、生化、凝血实验，注意监测血红蛋白、血小板,白蛋白、凝血的原时间、纤维蛋白原。9 .假性动脉癌。（穿剌点过低压迫不当,小于3闻米观察.否则压迫或瘤腔内注入凝血旃，或行手术治疗）。10 .腹膜后血肿,穿刺点过高.术中穿剌时需精确定位，穿刺点位于股骨头中下1/3.11 .动静脉瘦（术中穿剌仔细操作，注意鉴别动静脉）。12 .迷走反射（术中操作轻柔，避免剧烈刺激、压迫血管）13 .血栓、栓塞（术中全身肝素化，并每小时追加肝素）【术后随访】14 出院前更查卜肢动脉CTA及多普勒超声。15 出院后I、3、6、12个月到门诊史诊，复查下肢动脉多普勒超声及下肢动脉CTA
