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1、沥青混合料配合比见证取样送样委托单委托编号:工程名稔工程地点委托地位篦工单位Jt设的位见证4M(0监仰的位见证人（签字）见证人编号送样人（2S字）样品来淑羲托日期联系KX检验编g朦材科名林原材料规格型号生产厂家掺配比例设计要求然配类中使用部位堆一性标识各注检验项目U1.标配合比设计口、生产配合比设计口、生产配合比会让口2马R尔密度03枪定度口4流值口5理论最大相对福慢G）6r辙口7流融劣裂口S四伦维新行析温SW透水9竹塔堡群收（SNA送水1。表面构造深改口I1.注水系攻口12探式摩擦系（口I1.Ktt1.:检验依据JTGHQ2004CJJ/T169-20121.JJZI190-20120I2Z
2、vI7S1-2011.E其他:判定依据杆一检杳口符合口不符合收样日期年月H1.收样人预定取报告H期年月日付款方式说明1、委托检验垢“、样品检查.最后栏由检测取位收样人填写.2 .见让饮位为建设小位或监理伊位.见证人为共集付JQ盯初皴以上技术职称或具有建筑法1：专业知识的技术人员，3、见证人员及取样人员对试样的代表性和其实性例行法博责任.4、见证人员仃在任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检判试收机构,然后在委托不上笠字.否则,所引起的五任由见证人员负也.5 .样品来源为见证取样的检测试验报告上应注明见证单位和见证人.否则.其报衿一律无效.6 .校测报告的异议用为收到报告后15天.第一联：存档笫二联：交实脸室第三联：委托单位取报告凭证第四联：交见证单位
