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沥青混合料用集料见证取样送样委托单委托编号:工程名称工程地点委任单位城工单位建设单位监理唯位她证单位薪章见证人（签字）见证人说号送样人（若字）I样M来源JtIIW)年月日联系XX检收4S号样丛名称坦格曳号送样数M代表批M生产厂享使用部位委托方自俄号检一项目1.毓分口2含定量口1.Jg1.tt片状口5.压碎仇口6.呈固性7.1ft耗值O8.吸水本口9.呢块含般口Ia软沟颗粒含眼口I1.砂当M12.有机肪含量口13.云母含盘口14.校用性口15.SE1.,tf16.其他:检验依第.TGE42-2OO511其他：样品检口符合口不籽合收择日期印“I1.收样人预定取报告日期年月日付款方式说明1、委托、检脸编号、样品检Jf.最后一栏由检沮单位收样人编写.2.她让雌位为建设的住喊票理弟位,她证人为K的位H有初级以上技术职称或Hfiit笊旅工专业知识的技木人员.3、见证人员及取样人员对试样的代表性和其实性啦行法律货任.1、见证人员石责任对试样进行沆护，井和送样人一把格试样送到检测试5机构,然后在委托以上笙字，否则.所引起的黄任山见证人员负UU5、样拈豕源为见证取样的枪测试收报告上应注明见证单位和见证人.否则.强报告一律无效，6.杉浦Itt告的界议期为收到报告EIS大.第一联：存档第二联：交实验室第:.联：委托单位取报告凭证第四联：交见证单位
