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1、母婴保健技术服务执业许可申请登记书中清单位（章）法定代表人（章）登记号口口口口口口口口口口口口口口口口口口机构性质：全民申请日期2014年8月1日批准文号字（）第号湖北省卫生健康委员会制填表说明1、此表为医疗保健机构向登记机关申请母婴保健技术服务执业许可证时专用。2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件卫生单位名称代码及数据管理办法（暂行）和补充规定的有关规定填写。3、附表2隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。4、附表2所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。5、附表2服务对象填写要求同4。6、附表2法定代衣人医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表
2、人姓名：医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。7、附表3在科室设置情况表的口内用划“J”方式填报。8、附表3医疗保健机构凡在某一级科目下设置：级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目、未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级服务科目；未开展的服务科目不必填报。9、附表4在每项空格中请写相应项目的人数.10,附表4人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得母婴保健技术考核合格证书的医疗保健技术人员。11、附农5设备医疗保健机构按照母婴保健专项技术服务基本标准规定的医疗设备标准，逐项填写。机构名称：医院机构评审批准等级：登记号（医疗机构代码）口口口口口口口口口口
3、口口口口口口口口所有制形式全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他（）隶属关系（D中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属关系（4）省辖市区、地辖市屈县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属（8）村属（9）其他（）主管单位名称：卫生健康委员会服务对象（D社会（2）内部（3）境外人员（4）社会十境外人员（）机构地址：电话传真邮政编码口口口口口口法定代表人姓名性别口，口女主要负责人姓名性别男女出生年月专业出生年月专业职务职称职务职称最高学历最高学历服务方式社区母受保健门门诊住院口家庭病床口巡诊口其他床位数备注医疗保健机构开展母要保健技术IS务科室设置情况
4、衰情在口中划-V-代码谬疗科目法注代码诊疔科目需注01.妇女保健科06.内科01.01青春期保健01.02圉产期保健07.外科01.03更年期保fit01.04妇女心理行为08.眼科01.05妇女甘养01.06女职工职业保健09.耳鼻咽喉科01.07其他11o.口腔科02.儿里保健科02.01集体儿童保健II.皮肤科02.02儿跟生长发育02.03儿童甘养12.精神科02.04儿童心理行为02.05儿减五官保健13.传染科02.06儿童康更02.07其他14.麻醉科（手术室）03.婚检专科15.医学检验科03.01男性给检15.01常规检蕤03.02女性婚检15.02生化检5金15.03内分泌
5、检脸04.妇产科15.()4临床免疫04.01妇科15.05遗传检脸：细脆检脸04.02产科分子检验04.03计划生育15.06其它04.04内分泌04.05生殖健康16.病理科04.06其它17.医学影像科05.儿科17.01X线诊断专业05.01新生儿急救17,02超*诊断专业05.02小儿传染病17.03心电诊断专业05.03小儿消化17.04脑电及脑血流图诊断专业005.04小儿呼吸17.05神经肌肉电图专业05.05小儿心肺柄17.06其它05.06小儿肾病05.07小儿血液病18.中医科05.08小儿神经病学05.09小儿内分泌19.其它05.10小儿遗传病05.11小儿免疫05.
6、12小儿营养不良性疾病防治05.13其它阳表4人员情况妇女保健科主任医师副主任医师主治医师医师医士儿童保健科主任医师副主任医师主治区仲医师医上始检专科主任医师副主任医师主治医师医医士女男女男女男女W女男主任医师副主任医师主治医肺医W医上助产士儿科主任医师副主任医师主治医师医师医上遗传科室主任医断副主任医师主治医师医师医上S主任医师副主任医师主治医师医师医士检腌科主任检验师副主任检验师主管检验Wi医!医士技室主任技师副主任技师主管技师技师技术员理业护专主任护师副主任护师主管护师护脚护上护理员职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数阳表S母婴保健技附术服务仪器设备情况婚前医学检有设备有(数)产前诊
7、断、遗传病诊断设招箱数)妇科检杳台；检交床1)B驾超声诊断仪男、女婚检常规涔械(2)普通双目、三筒研究显微镜(3)听诊器、血压，体Ift计(3)隔水式培养箱、恒温干燥箔(4)化裟和X光机辅助设务(4)普通电冰箱、普通离心机(5)其它(5)自动纯水蒸慵潺、负压吸引据终止妊娠、结扎手术设备有激)(6)超净工作台手术床、器械台、板(7)大容业普通、台式高速离心机负压吸弓I器、冲洗设备(8)低温电冰箱、恒部水浴箱(3)照明灯、紫外线消毒灯(9)低压、高压电泳仪(4)常用消毒药品或制剂(IO)恒温水浴猫尿、恒温薇微器必备抢救设施及物M(II)件通天平、分析天平手术包(12)PCR热街环仪、液体混合器(7
8、)供血、配血、输血设备(13腿力加瓶搅拌器、酚蒸馋器(8)供氧、抢救监护设备(14)三用紫外分析仪消毒设施(高乐灭菌锅(15)紫外分光、荧光分光光度计(IO)有关检脸等辅助设施(16)解标仪、同位素检测仪(I1.)转送危、曳病人设备(7)其它注：栏目不够请另附贝例表6提交文件、证件和上级主管部门意见婴术业记文件母技执登的证称请健务可交、名申保服许提件上级主管部门签署意见年月日（章）委业务处室意见年月日审公见政办意行批室年月日委领导意见年月日网表7省卫生健康委员会审批意见附表8核准登记事项登记号（医疗机构代码）医疗保健机构类别：名称：地址：邮政编码法定代表人（主要负贡人）：所有制形式：服务对象：服务方式：申请技术服务审批项目：核准技术服务许可项目:附表9核发母婴保健技术服务执业许可证及归档、公告情况批准文号核准日期领证人签字：领证日期：发证人签字：发证日期：登记文件、证件、资料归档情况档案管理人员签字：年月日医疗保健机构开展母婴保健技术服务登记、公告、刊登情况记录记录人签字：年月日备注
