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高等学校学生与家庭状况调查表学校：专业：年级：学生本人基本状况姓名性别诞生年月民族身份证号码政治面貌入学前户口口城镇农村家庭人口数毕业学校个人特长孤儿口是口否残疾口是口否单亲是否烈士子女口是口否家庭讯值息具体通讯地址邮政编码联系电话（区号）家庭成员状况姓名年龄与学生关系工作（学习）单位职业年收入（TC）健康状况影*家庭经济状况有关信息家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助状况O家庭遭遇自然灾难状况：O家庭遭遇突发意外事务：O家庭成员因残疾、年迈而劳动实力弱状况：C家庭成员失业状况：。家庭欠债状况：。其他状况：0签*学生本人学生家长或监护人学生家庭所在地乡镇或街道民政部门经办人签字：单位名称：（加盖公章）年一月日民政部口信A具体通讯地址邮政编码联系电话（区号）-注：1、学生应仔协具体填写此表中的全部内容，并保证所填信JM实极。学校如发觉填写不实者，后果学生自负。2、此表请用铜罐啕棘第财，请勿用周球笔财桢经济困原证明是省县（村民委员会或居民委员会）人，年考入,其家庭因（以下填写申请人家庭经济困难缘由）无力支持其完成学业，拟申请学校赐予资助。特此证明。经办人：村民（或居民）委员会（公章）上述状况属实C经办人：街道办事处、镇或以上人民政府（民政部门）（公章）年月日
