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1、化工厂事故案例选编627北京东方化工厂罐区特大火灾事故1997年6月27日晚21时26分许，北京东方化工厂罐区发生了特大火灾和现炸事故，造成9人死亡，伤37人，20余座1OoO10000m3装有多种化工物料的球罐被毁，干脆经济损失约3亿余元人民币0这是一起国内外罕见的特大事故，在国内外造成很大的影响。尽管这起事故的缘由是多方面的，但干脆缘由是卸轻柴油时作业人员错开错关阀门，使轻柴油进入了满载的石脑油罐，致使石脑油大量冒顶溢出，遇到火源发生了爆炸和燃烧。这惨重的损失，血的教训，每一位高危急行业从业人员都应牢牢记取！【事故经过】1997年6月27日21时05分左右,在罐区当班的职工回到泄漏物料异味
2、。21时10分左右，操作室仪表盘有可燃气体报警信号显示。泄漏物料形成的可燃气体快速扩散.21时15分左右，油品罐区工段操作员张和调度员郑去检查泄漏源。21时26分左右，可燃物遇火源发生燃烧爆炸，其中泵房爆炸破坏最大。石脑油A罐区易燃液体发生燃烧。爆炸对四周环境产生冲击和振动破坏，造成新的可燃物泄漏井被引燃，火势快速扩散，乙烯B罐因被烧烤出现塑性变形开裂，21时42分左右，罐中液相乙烯突沸爆炸。此次爆炸的破坏强度更大，被爆炸驱动的可燃物在空中形成火球和火雨向四周抛撤；乙烯B罐炸成7块，向四处飞散，打坏管网引起新的火源，与乙烯B罐相邻的A罐被爆炸冲击波向西推倒，罐底部的管线断开，大量液态乙烯从管口
3、喷出后遇火燃烧。爆炸冲击波还对其它管网、建筑物、铁道上油罐车等产生破坏作用，大大增加了可燃物的泄漏，火势严峻扩散，大火至1997年6月30日4时55分熄灭。国家地宸局地球物理探讨所所属北京遥测地族台网宝抵地族台记录到两次地震。第一次发生的时间范围为21时26分38.4秒至28分27.4秒，其次次发生的时间范围为21时40分57.8秒至42分47.8秒。【事故缘由分析】1.事故现场阀门开关状况勘察表明，6月2720时接班后卸轻柴油操作时阀门处于错开错关状况，造成错误卸油流程。事故现场勘察及残骸分析证明：万米罐区的卸油管线共有9个直径为500mm的气动带手动阀门，阀门开关状态为：石脑油的B#,C#
4、,D#罐分阀和轻柴油A井罐的分阀处于关闭状态；石脑油A#罐分阀、轻柴油B#罐分阀处于开启状态；石脑油总阀处于开启状态，轻柴油总阀处于关闭状态，泵房卸油总阀处于半开启状态。石脑油和轻柴油共用一条卸油总管，由于轻柴油总阀关闭，不能向轻柴油B#罐卸油；又由于石脑油总阀和石脑油A#罐分阀均处于开启状态，所卸轻柴油只能进入石脑油A#罐中。2.处于满载的石脑油A#罐，被卸入大量轻柴油后，发生冒顶，溢出的石脑油是引发燃烧和爆炸的物料。轻柴油装卸前，石脑油A#罐的液面高度为13.725m,已达到额定液位高度（13.775m）的99.64%。轻柴油向石脑油A#罐错卸，可以很快冒顶。石脑油蒸气密度略高于空气，气体
5、沿地面犷散，遇到火源便发生爆炸或爆燃，同时未气化的石脑油起火燃烧。因此，627事故的模式是：石脑油A罐满装外溢蒸发，造成大面积的石脑油气的爆炸（石脑油气浓度在爆炸范围即1.2%6.0%内）、爆燃、燃烧（浓度超过爆炸范围，即浓度大于6.0%）,最终引起乙烯B罐的爆沸（即爆炸）。【事故教训】历史的阅历告诫我们，对于像东方化工厂这样一类高危急性企业，必需建立起科学而严密的平安管理体系，才能有效地防止重大事故的发生。科学而严密的平安管理体系一般应包括：平安法规、平安标准、平安设施和平安文化等。虽然627特大事故的干脆缘由是操作失误，但根本缘由却是企业在平安管理体系上存在严峻疏漏。高为4.7米），限制盘
6、（P1.O在厂房二层平台。在拆除温度开关前，由陈红生到二层平台限制盘切断电源，检杏盘面指示灯及盘后总开关，确认开关处于断开状态后（没有挂有人工作，严禁合闸的警示牌），由陈红生爬上铝合金梯子将温度开关拆下调校。在进行以上工作的同时，AC鼓风机根据进度进行油系统循环，8时左右，有关人员对鼓风机油系统进行检查，确认具备试车条件后，通知电气班送电。上午9时，曹晋军在配电室负货主回路送电，房师波负责现场电机送电。由于鼓风机4台油泵电机是由限制盘（即陈红生班在调校温度开关所用的限制盘）来限制的，该限制盘不送电，油泵电机无法启动。房师波在油泵电机没启动起来的状况下，随即到二层平台合上了限制盘的总开关，导致温
7、度开关限制IU1.路开是带电。IO时40分温度开关调校完毕后，由陈红生扶梯子，齐国栋登上梯子进行安装。安装完感温元件，接线时陈听到齐喊有电有电，随即齐顺梯子向下滑倒在地。经抢救无效于11时50分死亡，死亡缘由为电击伤，心脏骤停。【事故缘由分析】齐国栋回装温度开关时，平安意识不强,麻痹大意，没有检验线路是否带电，一手扶在感温元件上，另手去抓线头，致使电流从身体通过，产生电击伤，心脏骤停，是造成事故的干脆缘由。仪表调校班长陈红生严峻违章，在切断限制盘电源后既没设监护人也没有挂有人工作，严禁合闸的警示牌，调校后曳位时又没有进行断电确认，必造成事故发生的主要缘由之一。电工房师波送电前既没有按规定办理用
8、电票，也没有与负贡限制盘管理的仪表班取得联系，更没有检查是否有其他人员正在作业，擅自送电，也是造成事故发生的主要缘由之一。项目部领导对平安重视不够，对现场干脆作业环节平安监督管理不到位，没有仔细分析各专业交叉作业存在的担心全因素，并实行相应的平安措施。项目部没有明确限制盘的管理，限制盘的门锁损坏多日无人过问，没有支配修理，限制盘长期处于失控状态，致使作业人员违反用电管理规定，违章作业，是造成事故的管理缘由。【事故处理】事故发生后，十建公司根据四不放过的原则，分析了事故缘由，杳清了事故责任，对事故的有关贡任人进行了肃穆处理。详细状况如下：1.仪表工齐国栋（死者），在回装温度开关时，麻痹大意,没有
9、检测线路是否带电，对事故负有干脆贡任，因在事故中死亡,不再追窕责任。2 .电工房师波（临时工），在接到送电通知后，没有经过检查确认，擅自开启由仪表班负责的限制盘合闸送电，导致限制回路带电，对事故负有主要贡任，解除劳动合同。3 .仪表调校班长陈红生，在切断温度开关的电源后，没有按规定挂有人工作，严禁合闸的警示牌，对事故负有主要责任，赐予行政记大过处分。4 .仪电施工队长翁大鹏，在组织施工时，缺乏平安意识，没有刚好驾驭现场的平安动态，限制盘的盘后门锁损坏多口没有支配修复，限制盘管理失控，对事故负有干脆管理责任，赐予行政警告处分。5 .施工经理黄保生，分管项目部的平安工作，乂是仪电公司项目施工负责人
10、，在支配施工时没有刚好指出各工种交叉作业可能出现的平安问题，忽视平安生产，对事故负有干脆管理责任，赐予行政警告处分。6 .项目经理蒋恒全，作为项目部平安生产第一责任人，督促检查不力，对事故负主要管理责任，赐予通报指责。并根据公司项目管理规定，取消项目经理资格一年。【事故教训】这此一起因管理不到位，有章不循，严峻违章造成的贡任事故。1 .各企业要从十建公司的事故中吸取教训，引以为戒。针对本起事故举一反三，结合本单位电气作业三三二五制、临时用电等平安管理制度的执行状况仔细检查，防止类似事故发生。2 .各企业要开展一次反对违章作业、违章指挥、违反劳动纪律活动，从干脆作业环节作业许可证入手，重点抓好用
11、火、进设备、临时用电等作业的票证管理，落实好防范措施，确保万无一失。3 .各企业要针对天气季节特点，向广阔职工普及平安用电的常识，严禁用电设备、导线超负荷工作。做好电气设备的检查工作，特殊是针对室外配电盘、接线盒等要做好防水工作，杜绝漏电事故发生，确保企业生产、职工生活平安。济南石化集团甲酸分厂一氧化碳中毒事故1999年7月29日，济南石化集团甲酸分厂在检修甲酸合成反应器时，发生一氧化碳急性中毒事故，2名作业人员及9名抢救人员先后中毒,其中2人死亡，2人重度中毒，7人轻度中毒。【事故经过】1999年7月28口16时左右，甲酸生产装置因故障全系统停车进行检修，合成反应器喷管坏，需进器内进行修理。
12、7月29日上午8时左右，打开合成反应器下部两个人孔进行通风，并从上部人孔加水进行冲洗。下午17时左右，应公司平安处要求打开最上部人孔进行通风。17时15分左右，平安处有关人员用可燃气体及氧气测定仪测定可燃气体不合格。此后，在17时15分至19时45分左右的一段时间内，每隔15分钟测定一次。19时45分左右经测定:氧气为21%；可燃气体爆炸极限百分比为12%18%。平安人员认为合格，随后签发进罐入塔证，并注明要佩戴长管呼吸器。20时左右，化建公司2名架子工进入器内进行扎架子作业,2名操作工及化建公司1名临时工在器外进行监护。由于不便利，2名架子工未戴呼吸器。大约13分钟后，塔内传出求救声，监护人
13、员及现场6名检修人员情急之下未戴呼吸器进塔救人，先后中毒，有7人牵强爬出。最终有两人戴上呼吸器将塔内4人救出，马上进行现场急救并刚好送往医院进行抢救，此时大约20时40分左右。化建公司1名架子工和1名临时工经抢救无效后死亡，其余人员脱离危急O【事故缘由分析】事故发生后，济南市政府、市劳动局等部门有关领导先后赶到现场，并马上成立了事故调查组，连夜对现场进行爱护取证。经调查、取证分析，确认为一氧化碳急性中毒。1.设备未进行有效隔绝。该反应器共有16条管线与之连通，物料分别有一氧化碳、甲醇、甲酸甲酯等。操作人员只是关闭了阀门而未加盲板，由于阀门不严，致使一氧化碳进入反应器。2,置换、处理措施不当。该
14、反应器未进行彻底置换，未打开全部人孔进行通风，或进行强制通风，用水冲洗只能将甲砰、甲酸甲酯等洗掉，而不能将一氧化碳洗去。3 .分析方法不全面。进罐入塔应分析有毒有害物质浓度及氧气含量，而有关人员只分析了氧气含量，未分析有害气体浓度。4 .操作人员违章作业。作业人员不按要求佩戴防护器具，救援人员不戴防护器具进塔救人导致事故扩大，监护人员监督不力等，均属违章行为。【事故教训】729事故的发生，暴露了该公司在平安管理上存在着很多问题。1.平安管理制度不健全，落实不到位。过去该公司虽然制定了很多平安管理制度，但是在检修工作方面特殊是新装置的平安检修规程还不非常完善，检修工作带有盲目性。另外，有的平安规
15、章制度并没有真正落实到实处。2 .平安意识差，平安技术学问缺乏，责任心不强。该公司的个别领导及员工对平安生产工作的重要性相识不够，由于多年来未发生重大事故，平安防范意识淡化，虽然有时嘴上说得井弁有条，但是在详细工作中却不能落到实处。当平安与生产发生冲突时往往重生产而轻视平安工作，违章指挥、违章作业现象时有发生。虽然该公司也进行了多种形式的平安教化，但力度不够，效果不佳，员工平安技术素养较差，遇到紧急状况时，手忙脚乱，导致事故范围扩大。3 .执法不严。企业的平安主管部门与平安管理人员要履行H己的神圣职责。平安否定一切，当平安与生产发生冲突时，必需听从平安，耍顶住任何压力。要严格按规帝制度办事，平安问题不能模糊。4 .平安管理滑坡。1997年以来，该公司生产经营遇到困难，出现资金短缺、人员放假、职工思想波动较大的现象，对平安工作的威逼较大。该公司平安管理部门人员较少，工作任务增加，致使很多平安基础管理工作不能做得更细，管理不到位。另外，随着该公司与下属各分厂原阅历丰富的专、兼职平安人员相继内退，新上任的平安人员虽然工作热忱很高，但是缺乏必要的工作阅历和平安技术学问，对平安工作重要性的相识较之老的平安人员还有较大的差距，在关键时刻往往不能坚持原则。【事故防范措施】为吸取事故教训，杜绝类似事故的发生,公司实行了以下防范措施：1 .马上
