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1、吞咽功能临床评估姓名：年龄：性别：联系电话：科室：床号：住院号：评估日期：临床诊断；发病11期；影像学诊断：主观资料S忠者1:诉管道：鼻恂管尚造搂气管套管/插管口呼吸机口吸族器心电监护is食方式：口经口口管饲口其他使用餐具：筷子口勺子口其他进食所需时间：60min30min-60min30mi11进食时铺助：自理口部分辅助口完全依她啥咳；无偶尔口频繁呛咳发生时间：进食前进食中口进食后反流：口瓢无口偶尔明显口腔；口无口偶尔明显痰液：口无有最近三个月是否发热：无口打体虫是否减轻：口否是既往相关病史 慢性阻塞性肺病,肺气肿,卑喘或其它呼吸道问卷 肉食管反流性疾病 哽噎盛 坦哲性缺血发作，脑血管意外
2、其它神经疾精 认知障碍 手术史 化疗/放疗 说吸/吸入性肺炎 气管套管存在或其它影响吞咽的情况 其它目影响吞咽功能的药物使用情况，无/有目影响吞咽功能的药物使用情况，无/有客评估体位端坐位口常卧位其他观资料O基础状态意识障码程度：清醒嗜眠浅昏迷口深昏迷精神状态：正常口梢差口很差颈部活动：正常异常口左恻屈口右侧屈口前屈口后伸口左枪口右旋呼吸功能呼吸类型：口胸式胸腹式呼吸次数：次，分最长呼气时间：门配合门不配合秒口颜面功能面部观察：口角下垂1./R_眼睑下垂1._/R_麻痹1._/R_-R-面具脸口如脸口抽插口腔内部观察：口配合口不配合口完整口缺如清洁口赎液黏附口食物残留口涉疡口结施口炎症口出血牙
3、齿正常口牙齿脱如口牙齿松动口假牙假牙配蛾情况及更换时间：下颌运动:口配合不配合张U幅度：Cm下垂abcde咀嚼abcdeJB运动:口配合口不配合流港abcde唇拢abcde唇缩abcde鼓腮abcde舌运动：口配合口不配合伸舌abcd。接左口bcde摆右RbCde舔上唇abcde舔下18abcde软粉运动：口配合口不配合提升UbCde喉功能JS长发书时间:口配合IJ不配合秒音质：口配合口不配合正常口卿呼口袋或明Si异常自主咳嗽：口配合口不配合口马上口推迟强烈口减弱口缺失自主清嗓:口配合不配合口马上口推迟强烈口减弱口缺失相关反射咽反射口正常口活跃减弱口缺失呕吐反射口正常口活跃减弱口缺失咳嗽反射口
4、正常口减弱口缺失客观资料O吞咽功能检查吞咽动作2cm32Cm无动作口反复唾液吞咽试验口5-8次口5次口无口饮水试验口I级口【1级口山级口N级口V级口简易吞咽诱发试验口正书异常口案色试验口正常异常口颈部听诊口正常异常直接摄食评估进食评估场所治疗室口病房口其他一进食体位端坐位口半卧位口其他住物选择 冰块无需检查/正常范围/彻伤记录（请描述） 水（稀流质）无需检查AE常数国/损伤记录（请描述） 浓流质无需检查/正常范围/损伤记录（请描述） 糊状食物无制检性/正常范明/损伤记录（请描述） 固体无需检查/正常范围/损伤记录（请描述） 其他无需检有/正常数的/损伤记录（请描述）一口量m1.食物放入口中位寅
5、吞咽姿势口低头口左转头口右转头口仰头左俯头口右（M头吞咽启动时间口正常口延迟吞咽方式一次吞咽口多次吞咽交互吞咽食物漏出料外口有口无发生呛咳有咳嗽力3口强烈口减弱咳嗽反应时间口马上口推迟无吞咽后声音的改变有无11s残留量口无口少多住物反流口无口口腔咽腔鼻腔咽部找曲感口无口有咳出痰中是否带有所进食的食物口无口少口多评估A病人存在（口产型口中等口用微）的U腔期吞咽困雉请描述病人存在（口严重口中等口轻微的咽腔期吞咽困难请描述病人没有临床误吸的流状和体征病人存在明确的临床误吸体征其他：一功能性经1.1.进食分级：口1级口2级口3级口4级口5级口6级口7级预后（选一项K很好好口一股口差影响因素：目桁短期目标；远期目标；计划P不能经口进食，改变营养方式能经口进食以下食物：口冰块口水（稀流J员）浓流质糊状食物口固体食物口混合物需进行进一步检杳：纤维电子喉镜吞咽检查（FEES）口吞咽造影检查（FESS）固态咽腔测压需要进行吞咽治疗一次/周，持续一周，目标如下： 增加口腔吞咽滞它的运动功能口增加病人吞咽过程中的气道保护功能 增加明的功能 提供给嵇人或照顾者安全的吞咽技巧其它：病人及其照顾者的数向：根据治疗提供了建议与教育其它I备注治疗师签名：
