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1、医院依法执业自查工作方案目录医院依法执业自查工作方案一、指导思想.、三、自查内容31 .医疗机构执业资质32 .医务人员执业资格43 .医疗技术临床应用管理44 .医疗质量管理45 .药品和医疗器械管理56 .医疗广告和宣传5四、工作步骤62 .责任分工63 .组织培训学习84 .制定自查工作方案82 .医院督查93 .阶段性总结IO2 .效果评估113 .持续改进I1.4 .上报备案12五、工作要求121 .加强组织领导122 .严格落实责任123 .注重整改实效134 .加强宣传培训135 .强化信息管理13为切实加强医院依法执业管理，规范医疗服务行为，保障医疗质量和安全，维护患者合法权益
2、，根据国家相关法律法规及卫生健康行政部门要求，结合我院实际情况，特制定本实施方案。一、指导思想以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的卫生健康工作方针，以保障人民群众健康为中心，强化医院依法执业意识，提升医院依法治理能力和水平，推动医院高质量发展。二、工作目标1 .建立完善的医院依法执业白查工作体系和长效机制，确保依法执业工作常态化、规范化。2 .全面排查医院在执业活动中的各类违法违规行为，及时发现并纠正存在的问题，降低医疗风险。3 .增强医务人员依法执业的自觉性和主动性，提高医疗服务质量和安全水平，提升患者满意度。4 .加强医院内部管理，优化医疗服务流程，提高医院整体管理效
3、能和综合竞争力。三、自查内容1 .医疗机构执业资质1 .核查医疗机构执业许可证的有效期、登记事项（名称、地址、法定代表人、主要负责人等）变更情况、诊疗科目设置与许可范围是否一致、校验情况等。2 .检杳医院实际开展的业务活动是否超出许可范围,是否存在擅自变更执业地点等违规行为。2 .医务人员执业资格1-核实所有医务人员（包括医师、护士、药师、技师等）的执业证书取得情况及注册信息，确保在本机构执业的医务人员均具备相应的执业资格。2.排查是否存在使用未取得执业证书或未经注册的人员从事医疗卫生技术工作的情况，以及医务人员的执业范围与实际从事工作是否相符。3 .医疗技术临床应用管理1,审查开展的医疗技术
4、是否在医疗技术临床应用管理办法规定的目录范围内，重点关注限制类医疗技术的开展是否经过审批或备案。2.检查新技术、新项目的准入制度执行情况，包括评估、论证、审核、备案等环节是否规范，以及开展过程中的跟踪管理和安全性、有效性评价。4 .医疗质量管理1.评估病历书写的规范性、完整性和准确性，包括病历内容是否符合诊疗规范、签字是否齐全等。2.检食医疗核心制度（如首诊负责制、三级杳房制本页文本下载后.可删除复制编辑本页文本.下载后可删除复制编辑本页文本下载后可删除.复制编辑本页文本下载后可删除.复制编辑本页文本下载后可.删除复制编辑本业文本下载后可删.除复制编辑本页文本下载后可.删除复制编辑6.医疗广告
5、和宣传1.审食医院发布的各类医疗广告和宣传资料（包括网站、微信公众号、宣传栏等）的内容是否真实、准确、合法，是否存在夸大疗效、虚假宣传等违法违规行为。U1.工作步骤1.动员部署阶段（2024年1月-2月）1 .成立领导小组1 .成立医院依法执业自查工作领导小组，由院长担任组长，副院长担任副组长，各科室负责人为成员。领导小组下设办公室，设在医务科，负责日常组织协调和管理工作。2 .明确领导小组职责：负责制定医院依法执业自查工作方案和计划，组织实施自查自纠工作，协调解决自查工作中遇到的问题，对自查整改情况进行监督检查和评估总结，向上级卫生健康行政部门报告自查工作情况等。2 .责任分工1 .医务科：
6、负责组织协调医疗技术临床应用管理、医疗质量管理、医务人员执业资格等方面的自杳工作，制定相关自杳表格和标准，对自查发现的问题进行汇总分析，提出整改建议并督促整改落实。2 .药剂科：负责药品管理方面的白查工作，包括药品采购、储存、使用等环节的合法性和规范性检查，制定药品管理自查方案和整改措施，确保药品质量和安全使用.3 .设备科：负责医疗器械管理方面的自杳工作,对医疗器械的购进、使用、维护、校准等进行全面检杳，建立医疗渊械档案，规范医疗器械管理流程，保障医疗器械的正常运行和安全使用。4感染管理科：负责医院感染防控工作的白查,检查消毒隔离措施执行情况、医疗废物处置管理等，制定感染防控白查标准和整改措
7、施,加强医院感染监测和防控知识培训，预防医院感染事件的发生。5 .宣传科：负责医疗广告和宣传方面的自查工作，审核医院发布的各类宣传资料和广告内容，确保其真实性、合法性，避免虚假宣传和误导患者，维护医院良好形象。6 .各临床科室和医技科室：负责本科室依法执业情况的自查自纠工作，按照医院统一部署和要求，组织本科室人员学习相关法律法规和制度规范，对照自查内容进行全面自查，填写自查表格，制定本科室整改措施并认真落实，定期向领导小组办公室报告自查整改情况.3 .组织培训学习1 .组织全院医务人员学习相关法律法规和政策文件，如医疗机构管理条例中华人民共和国医师法医疗质量管理办法医疗废物管理条例等，提高医务
8、人员对依法执业重要性的认识。2 .开展依法执业专题培训，邀请法律专家或卫生健康行政部门相关人员进行授课，讲解依法执业的具体要求、常见违法违规行为及法律责任，增强医务人员的法律意识和依法执业能力。4 .制定自查工作方案人J-下载后可删除蒙版下载后可删除蒙版下载后可删除蒙版不载后可删除蒙版下载后可删除蒙版2 .医院督查本页文本下载后.可删除复制编辑本页文本.下载后可删除复制编辑本页文本下载后可删除.复制编辑本页文本下载后可删除.复制编辑本页文本下载后可.删除复制编辑本业文本下载后可删.除复制编辑本页文本下载后可.删除复制编辑VJ3 .总结评估阶段（2024年9月-10月）1.全面总结1 .医院对各
9、科室的自杳整改情况进行全面检杳验收，对全年依法执业自查工作进行系统总结，形成书面报告。报告内容包括自查工作开展情况、主要做法和成效、存在的问题及整改情况、下一步工作计划和建议等。2 .效果评估1 .通过分析医疗质量指标、患者满意度调查结果、医疗纠纷发生率等数据，评估依法执业自查工作对医院医疗服务质量和安全的提升效果。2 .组织开展医务人员依法执业知识考核，了解医务人员对法律法规和制度规范的掌握程度,评估培训学习效果。3 .持续改进1 .针对自查工作中发现的问题和薄弱环节，制定持续改进措施，完善医院依法执业管理制度和工作流程，建立健全依法执业长效管理机制。2 .将依法执业工作纳入医院绩效考核体系
10、，与科室和个人的绩效挂钩，强化医务人员依法执业的责任意识和自觉性。下载后可删除蒙版下载后可删除蒙版下载后可删除蒙版下载后可删除蒙版下载后可删除蒙版法理就仃力削科至羽T人，安微以砍就严肃追究责任。本页文本下载后.可删除复制编辑本页文本.下载后可删除复制编辑本页文本下载后可删除.复制编辑本页文本下载后可删除.复制编辑本页文本下载后可.删除复制编辑本业文本下载后可删.除复制编辑本页文本下载后可.删除复制编辑5.强化信息管理1 .建立健全依法执业自杳工作信息管理系统，对自查发现的问题、整改措施及落实情况等信息进行及时记录和汇总分析，实现信息化管理。2 .加强与上级卫生健康行政部门的信息沟通和交流,及时上报自查工作情况和相关数据信息，枳极配合上级部门的监督检查和指导。通过实施本方案，全面加强医院依法执业管理，规范医疗服务行为，提高医疗质量和安全水平，为患者提供更加优质、安全、有效的医疗服务，推动医院持续健康发展。
