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1、编号:临线关怀手册患者姓名：年一月一日至年一月一日医院安宁病房安宁护理首页姓名性别出生时间_年月一日年龄婚姻职业民族国籍身份证号码出生电省（市）县（区）户1居住地市区街道_路号富工作单拉联系人姓名与患者关系联系地_址联系人电话（手机）：入院日期年月11死亡日期年月日共住院天住院费用总计其中：床位费：元：药品费：元护理费：元；治疗斑：元入院诊断死亡诊断死亡小结安宁病房协议书.i./：帆!”、）.*工余您在我们详细解择说明后，已充分了解并同意：、安宁护理是环节和医疗措施及护理方法，尽可能暧解新想的身心痛苦，并提高病患的生存质批.二、安宁护理以完整的医疗团队，如医师、护理人员、社区、宗教人m及义工等
2、，提供病患及家属所编要的照顾.三、为避免增M患者临终时受的折磨及痛苦,因此您同意放弃：口胸外心脏按压口强新药物口呼吸兴奋剂口静脉补液口升血压药物四.为了使安宁护理团队旎够给病患及家域提供更完善的医疗和照顾.请患者和家属务必做到：1.患者知道：口诊断口病情严重程度：口是口否2 .患苕接受临终美怀安宁护埋模式口3 .家强接受临终关怀安宁护理模式口I.在患病住院期间，家属和亲友应共同参与照顾，关心患者。代、作为安宁护理新房，我们主要收治预期生存期为三个月以内的患者。若住院时间超过三个月而患者病情又相对稳定,则患者须配合出院.身份证号码:联系地址：六、在患者住院期间，由于医院管埋或者患杵病情发生变化而
3、进行床位变动，患者及家属须合作.患者/监护人/签字:联系电话/手机：医生/护士：安宁护理计划书-、基本情况1.姓名拄别年龄籍加民族文它小学/中高中、中专大专以上3 .职业工人机关干部教师、技术人员医务人员商业人员其他4 .婚姻5 .夫妻关系和i5夫妻关系不和谐丧偶离婚未始5月收A少于500元500-900元900元以上6 .医疗费用来源医保全额报箱老人自费子女亲戚支出社会统筹7 .了女情也无子女一个两个或两个以上8 .宗教信仰情况无基督教天主教佛教道教伊斯兰教9 .患者居住情况独居两老独居两代同堂三代同堂其他二、疾病情况1 .疾病主要冷断病程年月2 .诊断医院3 .AK方式旦架轮椅酶入铁人4
4、.过敏史无有药物食物5简单病史三、护理检查1 .生命体征T_P_RBP-2 .意识状态消胆模糊嗜昏迷3 .皮肤粘股A.颜色正常M红苍白发维黄染皮疹出血点B.完整性躁整破损C压疮情况无有II11III部分及范围D水肿无有部位程度B口腔黏膜正常无血出血点溃扬黄染疮疹1.呼吸系统A节律规律B呼吸困难无异常轻度中度重度C咳嗽无有D咳赧五有性状5.循环系统心律规律异常6.消化系统A肠道症状恶心呕吐（颜色性质）灼烧感腹痛腹胀（部位性侦）B腹部踝肌紧张压痛或硼麻触及包块C腹水EW腹B1.cm7.认知/感觉A疼痛无有部位或性质BWj正常C听力正常D嗅觉正常四、生活状况1.饮食普食2.食欲正常远视酶视明耳鸣耳弹
5、减弱丧失软食半流质（流质禁食增加下降厌食恶心呕吐拒食3.近期体重无变化增加下降4.睡眠正常入睡困难易醒失眠5.排泄，便次/天，性状原正常、减少、困难、无以6.烟酒嗜好A吸烟无B饮酒无五、评估我（一）症状及其情绪偶尔吸经常吸一支/天偶尔饮经常饮M天1.对病痛的反应很强烈常叫喊哭闹、呻吟比较强烈不很强烈，很少有痛苦的表现几乎没什么外部表现2.症状的主要表现异常感痛身体全面衰竭神志不清腰酸痛其他3.患者情绪稳定性情绪波动非常厉古不太稳定，常有情绪波动比较稔定，偶有情绪波动非常稳定4 .患者发怒情况羟常发怒有时发怒偶尔发怒从不发怒5 .患者抑郁情况非常抑郁比较抑俄较开朗非常开朗6患者语言情况讲话很多讲
6、话较多讲话不多基本不讲话7 .患者乏力情况很乏力较乏力不乏力制神捺作8时慎痛要求情况随时给予止痛药难以控制时给予止痛不要求（二）对“死亡”的态度1.患者对自己病情知晓程度已知自己病入科百，不可救治不知道稍知详情不知2 .患者对死亡话题谈论常谈论有时谈偶尔谈从不谈3 .患者对死亡淤怖情况非常恐怖较恐怖不很恐怖点也不恐怖4 .患者对疾病怨恨情况非常怨恨较怨恨不怨恨一点也不怨恨5 .由于疾病的折磨患者是否希望早死很希里不太希里随病情而定好死不如赖活着6 .患者劝临终抢救的态度希里居治疗一切能力抢救停止抢救治疗让其自然“归西”希里医学手段加快死亡过程7 .患者对自杀问即谈论情况0至常谈有时谈偶尔谈从不
7、谈8 .患者对自杀行为表现经常有有时有偶尔有从未有过9 .患者希里临终地点在二、三级医院养老院老年护理院自宅10.患拧对死亡态度承认自己面临死亡，是自然规律的结局焦虑烦躁，极不情愿离开“世间”（三）欲望及要求1.对医疗态度拒绝勉强接受一般接受2求生欲望常强烈4交强烈不强烈3.对开展安宁护理无可奈何，是“天造”命运安排早死早超脱，希里早H结束生命接受绝很布必要有必要不必要4 .患者对使用带出治疗检杳仪器的欲望!瞪强烈幽！的强烈m绝5 .患疔对服用昂世药物的欲望非常强烈较强烈不强烈拒绝6 .患者与他人聊天的欲望非常强烈较强烈基本不与人聊天拒绝聊天7 .患者对颜色的欲望白色粉红色绿色出色蓝色其他色（
8、四）表现及关心情况1 .患者面部笑容情况经常有有时有几乎没有从未有过2 .患者哭泣情况经常哭泣有时哭泣偶尔哭泣从不哭泣3 .患者面部表情很呆板较呆板较不呆板不呆板4 .患者扣肝病情情况经常四处打听偶尔打听对病情关心拒绝知道病情S患者对自己钱财关心程度经常关心较关心较不关心不关心&忠者对子女家网情况关心程度得常关心关心关心（五）对子女家属要求情况1忠告希里!子女家属时刻陪伴身边程度四常迫切卷或迫切不迫切没有愿望2患者担心亲人精神情况经常担心亲人的痛苦焦虑较担心不担心3 .患者立遗嘱情况已立正在进行打算进行不准备进行4 .对他人的态度非常热情较热情冷漠非常冷漠（六）对单位及社会要求1 .要求单位领
9、导探望的迫切性非常强烈较强烈不强烈不此要求2 .患者对领导探望的满意程度非常满意的满意酬满意而胃3 .对宗教人I:关心的迫切性非常强烈较强烈不强烈不此要求4 .患者对社区义工（志愿者）的要求有此要求无此要求社区义工大、中学生文艺人员反对朋友探望的迫切性非格强烈较强烈不强”不此要求医院专职安宁护理人员计划书床位经治医师计划书家属意见安宁护士签字年月床位医师签字年月C家属签字总护士长签字年月日病区主任卷字年月H年月H半月坛对计划评估、反馈调整或见专职安宁护理人员计划书床位经治医师计划书家属意见安宁护士签字年月日床位医师签字年月家属签字总护士长签字年月口病区主任签字年月日年月日iI痛不欲生初步疼痛评
10、估表病人姓名性别年龄病房及床号诊断病历号码医酊评估护士评估日期一、楼描部位：请标明部位：“内”或“外”以及廷伸部位二、疼痛强度:无痛目前佟痛/佟摘G轻时UJ忍受度三、疼痛反应：逃避按庠口呻吟口愁眉苦脸屈身门不敢移动口其他四、痛痛性质刺痛刀割痛口钝痛间被痛口抽捕痛口感觉时常痛口烧灼痛口其他五、修编时间1 .多久以前开始疼痛？2 .每次疼痛维持时间?3 .疼痛嫁率（多久痛I次）4 .一天G猫的时候.六,什么方法可梢缓解痛痛按摩口热敷口冷敷口不动口不触碰其他七、什么时候或动作会增加疼疝口按摩口触琲口移动口饮食其他八、瘩猫造成的影响伴随症状（如:恶心等）睡眼食欲活动情绪（如：愤怒、哭泣、自杀意图等）注
11、意力九、治疗计划十、其他附注安宁病房生命末期临终轨迹评价表评价项目评价时间初评周评月评基本体能坐立行走自主行走15搀扶走8大多卧床4卧床及坐旅2仅有肢体除动1摄入半流/天正常15150克以下8少量流质4少量啜取2口唇微动1自理生活无15大部分自理8仅能抓勺4全护理2仅会吞咽1营养况=.无15体!&下降10%8轻度消瘦20M中度消瘦30fk2重度消瘦40%1.内脏功能脏况无损饬15非重要脏器损伤5个重要脱器损伤3两个垂要脏88损伤2多个重要脏器损伤I水肿无8下肢浮肿5全身水肿3伴胸、腹水2胸、腹水伴呼吸限制1神志清醒8淡漠眼神呆滞5嗜睡3昏睡30(D深度昏迷或回光返照1期尿量m1./日正常2略减
12、8001减少4000少尿10030无尿10020生命体征体温正常2发热138,C039C3035.C或网光返照30血压Smn1.1.R正常2平时值20%1OOmm1.Ig080mmHg30Oig100或130或5530HR45次/分225平卧时促22330或1030张口点头样810总分注大粗线为限定分数内容，符合1项者初定，符合2项者初定，符合3项者确定，以值小者为准，如一患齐表现为点头呼吸.心率10;仅有后两者时.初评估分为30分，仅有体温436.C时，考虑评估分为30分。承耍脏器指对生命延续有明显影响的航器,如：心、肝、肺*肾、脑，损伤包括脏器移植和（或）功能衰（减）退.考虑社区基层单位和家庭病房特点,恶病质友中仅以“1相瘦”
