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1、评审申请书企业名称管理机构统一社会信用代码法定代表人住所联系人联系电话直营门店数证评审门店基本情况名称统一社会信用代码地址申请评审内容主体业态经营项目直营店模式承诺申明本单位自愿参加评审，承诺符合K江,苏省连锁食品经营许可告知承诺管理办法要求，承诺评审申请书中所填内容及申请资料均真实、合法、有效;承诺通过食品经营告知承诺举措取得食品经营许可证的直营连锁实体门店符合以卜要求：（）采取与评审申请内容致的主体业态、致或评审中部分经营项目从事食品经营：（二）设施设备、布同流程等各项指标、参数条件不低于申请评审时提交的设施设备清雎、流程图相关标准：（三）按照申谙评审时提交的食品安全管理制度从事食品经营活
2、动。以上承诺如有不实，本单位愿意承担相应的法律责任及后果.申请人：（盖章）委托代理人：（签字）年月日年月日连锁食品经营企业食品安全管理体系报告（模板）一、基本情况二、食品安全管理组织架构三、原料采购和配送管理情况四、食品加工操作规范五、员工培训考核情况六、食品安全自查自评情况七、投诉应急处置情况（盖章）年月日连锁食品经营企业食品安全管理制度目录清单1 .对直营门店的食品安全管理制度和食品安全内控制度；2 .从业人员健康管理制度和培训管理制度；3 .食品安全管理员制度；4 .食品安全日管控周排查月调度制度；5 .食品经营过程与控制制度；6 .场所及设施设备清洗消毒和维修保养制度；7 .进货查验和
3、查验记录制度；8 .主要食品和食用农产品安全信息追溯制度；9 .食品贮存、运输管理制度；10 .废弃物处置制度；11 .食品安全信息公示制度；12 .食品安全突发事件应急处置方案；13 .食品添加剂使用管理制度；14 .定期清洗消毒空调及通风设施制度；15 .定期清洁卫生间制度；16 .临近保质期食品集中陈列和消费提示制度；17 .供应商管理制度；18 .有害生物防制制度；19 .消费者投诉管理制度。附件4连锁食品经营企业许可告知承诺评审意见书企业名称：主体业态：经营项目:直营店模式：现场核查门店：评审内容评审依据（标准）是否符合1.企业基本情况江苏省连锁食品经营许可告知承诺管理办法第四条口符
4、合口不符合2.提交的连锁食品经营企业食品安全管理体系报告统一组织架构，统一经营管理，统一采初配送食品、统一承担食品安全责任，具有相同的经营项目，相似或者标准化的设施设备、流程、加工过程等内容。符合不符合3.提交的保证食品安全的管理制度江苏省食品经营许可和备案管理实施办法符合口不符合4.提交的食品加工、清洗消毒设施设备江苏省食品经营许可和备案管理实施办法符合。不符合5.提交的流程江苏省食品经营许可和备案管理实施办法符合。不符合6.食品安全管理机构及管理人员情况江苏省食品经营许可和备案管理实施办法符合口不符合7.抽查门店是否与提交的标准化设施设备清单、流程图相似或一致江苏省食品经营许可和备案管理实
5、施办法提交的标准化设施设备清单、流程图口符合口不符合注：以上评审内容全部为“符合”的，评市意见为“通过”。评审意见：口通过口不通过评审组组长签名：评审组人员签名：观察员签名：企业签名：连锁食品经营企业食品经营许可适用告知承诺办理资格确认书*市食经许连锁确认(20*)第号你(单位)于年月日提交了连锁食品经营企业告知承诺评审申请书，根据江苏省连锁食品经营许可告知承诺管理办法要求，已通过资格审核，你单位直营连锁实体门店在本省范围内办理食品经营许可时可适用告知承诺。主体业态：经营项目：直营店模式：评审机关名称年月日连锁食品经营企业食品经营许可适用告知承诺办理资格不予通过告知书你（单位）于年月日提交了连
6、锁食品经营企业告知承诺评审申请书，根据江苏省连锁食品经营许可告知承诺管理办法要求，未通过资格审核，未通过原因为：主体业态：经营项目：直营店模式：评审机关名称年月日连锁食品经营单位申请食品经营许可承诺书我公司（XXX直营连锁实体门店）办理食品经营许可，承诺如下：（一）采取与连锁食品经营企业食品经营许可适用告知承诺办理资格确认书内容一致的主体业态、一致或部分经营项目从事食品经营；（二）设施设备、布局流程等各项指标、参数条件不低于申请评审时提交的设施设备清单、布局流程图相关标准；（三）按照申请评审时提交的食品安全管理制度从事食品经营活动。承诺所提供的申请材料内容均真实、合法、有效，无任何伪造、修改、虚假成分，材料所述内容均为本单位真实拥有，对不实承诺所引发的一切后果承担相应的法律责任。XXX直营连锁实体门店负责人签名：企业（公章）：年月日连锁食品经营企业食品经营许可不再适用告知承诺告知书你（单位）于年月日获得连锁食品经营企业告知承诺评办理资格。根据江苏省连锁食品经营许可告知承诺管理办法要求，因，你单位直营连锁实体门店在本省范围内办理食品经营许可时不再适用告知承诺。你单位年月日前，不得再次提出连锁食品经营许可告知承诺资格评审。评审机关名称年月日
