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申请人(单位):委托代理人:兹委托代理人在办理XXXX卫生许可证(在办理的事项中打)新发口、延续口、变更口、补证口、年度校验口、注销口事宜。授权范围(在授权的事项中打J):口1.接受卫生行政部门依法告知的权利。口2.提交申请表及申请资料补充、补正、更正的权利。口3.卫生行政许可审查中的陈述、申辩的权利。口4.领取公共场所卫生许可证件(含文书)的权利。口5.其它权利o委托的有效期限自签字之日起至上述事宜办完为止。委托代理人信息签名:固定电话:移动电话:身份证复印件(粘贴处委托人:(签名、加盖单位公章)
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