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动物诊疗许可证申领核发登记表诊疗机构名称张三宠物医院业主或法人1片业主或法人姓名张三年龄45学历大学专业的医住址泉州市XXXXX联系电话22222222诊疗机构地itJj1.ff1.1.tiXXXXX从事诊疗工作人员MiX曲名李学历大学职称兽医师动物1汨员资格证号姓幺王平学历中专职称技术员动物1汨员资格证号647023254500XXX姓名林利学历中专眼林技术员国物防治员SHS证号1.M7O245OOXXX41：名张永学历中专职称技术员动物防治员资格证号W7O232545OOXXX姓名刘仁学历中9职称技术员动物防治员货格证号32345OOXXX诊疗场所出俺条件情况（申领人埴弓）有符合动物诊疗所需的场所.人员和设备,并符合劭物防疫所必甯的条件.中领人答名：张三2007年5月21日动物防我Km机构审核尊见符合动物诒疗所必富的条件.同志中知.审核人签名：李林动物防疫K1.杼机构（02007年5月25日济牧曾医行政管理部门%同一申领.侪牧瞥区行政管理部门（章）2OD7年S月28E1.多注：申请人除填具本表外，还需附主要仪器.设湛图片.从事诊疗工作人员的身份正、学历证书.防治员资格证书复印件。
