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1、省日间医疗病历质量评定标准项目基本要求缺陷内容扣分分值1.病历基本要求（5分）1.1总体要求.1.I.1篡改、伪造病历。【其实】单项否决丙级1.1.2病历书写内容与客观事实不一致。【准确+真实】单项否决丙级1.1.3医疗记录与护理记录内容不一致。【准确+真实】乙级1.1.4病历修改处无修改时间、修改人签名。【完整】乙级1.1.5病历记录缺页。【完整】乙级1.1.6医师卷名无法辨认、医学术语书写不规范、打印模糊不清。【规范】2/项1.1.7病历中有错别字或病历续页无姓名、住院号、页码号。【准确+规范】1/项2.病案首贞（20分）2.1苜页项目填写完整,正确、规范2.1.1首页空白。单项否决丙级2
2、.2患者基本信息完整、正确、规范2.2.1患者姓名、出生地、籍贯、民族、证件号码、职业、婚姻状况、现住址、电话号码、邮编、户口地址及邮编、工作单位及地址、单位电话及邮编、联系人姓名、关系、地址、电话号码等基本信息错填或漏填。0.5/项，最多扣4分2.2.2患者基本信息填写不规范。0.5/项2.3门（急）诊诊断、出院诊断、病理诊断、损伤、中感的外部原因、2.3.1门（急）诊诊断或入院诊断错填或漏填.2手术、操作名称等需写全称，英文诊断要有中英文对照.2.4出院诊断名称正确、完整、范按主次排列.2.4.1出院主要诊断错填、漏填或选择错误。52.4.2出院其他诊断错填或漏烦。1/项，W匕川4分2.5
3、手术及操作名称正确、完整、规范，按主次排列。2.5.1主要手术操作名称错填、漏填或选择错误。52.5.2其他手术操作名称错填或漏炽，1/项，位列114分2.6入院途径、入院病情、高院方式规范填写。2.6.1入院途径、入院病情错填或漏填。2/项2.6.2离院方式错填或漏设。2/项2.7药物过敏、血型、输血反应、输血品种逐项2.7.1药物过敏、血型、檎血反应错填或漏填.2/项2.8麻醉方式、切口愈合等级按实际情况填写.2.8.1麻醉方式、切口愈合等级错填或漏填.1/项2.9病理诊断规范填写。2.9.1有病理报告，病理诊断错填或漏填.12.1O苜页体现三个级别医师签名。2.10.1首页未体现三个级别
4、医师签名。1/项2.I1首页其他项口（诊断符合情况、2.11.1苜页其他项H未填写、填写错误或填写不规范。0.5/项抢救次数、成功次数、随诊、随诊期限等）填写完整规范.2.I2首页费用信息准确、完整。2.12.1首页费用信息错填或漏填。0.5/项3.1入出院记录内容中应包括患者主诉、入院情况、入院后检查检验结果、入院诊断、治疗前评估、诊疗经过、治疗后评估、出院诊断、出院前评估、出院医飒等内容。3.1.1无人出院记录。单项否决丙级3.1.2入出院记录缺项或内容错误。2/项3.2入出院记录内容应于患者出院后24小时内完成。手术/治疗的思者其主诉、入院情况、入院前检杳检验结果、入院诊断、治疗前评估等
5、应在手术/治疗前完成相关文书书写或填写，并签名。3.2.1入出院记录未在患者出院后24小时内完成C乙级3.2.2主诉、入院情况、入院前检查检验结果、入院诊断、治疗前评估等未在手术/治疗前完成并签名.乙级3.3入出院记录有医师签名。3.3.1入出院记录无医帅签名。乙级3.4主诉应规范书写。3.4.1主诉未包含患者就诊的主要症状/体征或持续时间。33.5入院情况应包括与本次手术/治疗相关的内容（现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史、体格检查、专科情况、辅助检查等）。书写要求符合病历书写基本规范B,3.5.1无入院情况。23.5.2入院情况书写不规范0.5/项3.6入院诊断疾病名称规范，按主次排列
6、.3.6.1无入院诊断.乙级3.6.2入院诊断错填、漏填、顺序错误。23.24小时内入出院记录3.7诊疗经过及病情观察应详细记录，包括各种检查检险结果、结果分析、处理意见及效果。重要诊疗的名称、方法、疗效及反应要有记录。3.7.1无诊疗经过。单项否决丙级3.7.2诊疗经过不全面、不详细.33.7.3诊疗经过中揖要操作、检查、治疗未记录或分析。3/次3.7.4病历中转投的辅助检杳结果与原报告单内容不一致。2/次3.7.5诊疗经过出现危急值,无评估记录或处理意见。3/次3.8患拧出现非预期的症状与体征3.8.1患者病情变化时,未记录或未及时记录出现症状和体征。3（30分）应有相应记录，处四医务人员
7、应签名。3.8.2对病情变化的患者进行上述处置的医务人员无签名。乙级3.9加强日间诊疗患者评估（查房）管理。在患者治疗前、治疗后、出院前等关键节点进行评估（查房），有创诊疗和麻醉诊疗的患并应仃麻醉风险、手术/治疗风险、麻醉恢更情况、佟痛分级等评估（查房）。3.9.1评估记录不完整。3/项3.9.2缺少评估记录。乙级3.10出院诊断名称正确、完整、规范.按主次排列。3.10.1无出院诊断.乙级3.10.2出院诊断错填、漏填、顺序错误。33.11出院医嘱包括出院注意事项、出院带药、复查时间等。出院注意事项应具体明确,注明发生特殊情况的应急处理措淹，联系电话等：出院带药嘤记录清楚使用3.11.1无出
8、院医嘱或出院医嘱不全。3方法和剂量，用药时间、减药、停药等注意事项3.12加强日间医疗患者随访管理，日间手术患者应在出院后24小时内完成首次随访，并完成首次随访记录。3.12.1日间手术患者无首次随访记录。乙级手术相关资料包括术前讨论结论、麻醉记录（局部麻醉除外）、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录。手术记录由术者书写，应在出院前完成，若转为普通病历，手术记录应在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有术者签名。书写要求符合病历书写基本规范4.1.1手术无术前讨论结论.乙级4.1.2无麻醉记录单（局部麻醉除外）。单项否决丙级4.1.3麻醉记录缺项。2/项4.1.4无手术记录。
9、单项否决丙级4.手术（有创诊疗操作）相关记4.14.1.5未在出院前书写手术记录或转为普通病历后未在术后24小时内书写手术记录。乙级4.1.6手术记录描述不详实（包括但不限于手术过程由术者实施的麻醉未记录麻醉情况或手术过程中患者生命体征）。2/项4.1.7手术记录无主刀签名或一助冬名未注明特殊情况。54.1.8无手术安全核杳记录。单项否决丙级4.1.9手术安全核查记录不规范。1/项录（20分）4.1.10无手术清点记录.54.2有创诊疗操作记录应在操作完成后及时书写。内容包括操作名称、僚作时间、操作步舞、结果及操作后患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，操作后注意事项及是否向患者说明，
10、操作者签名。4.2.1有创诊疗操作未记录或操作未及时书写。54.2.2有创诊疗操作记录描述不规范。2/项4.3手术思者病历中应有医师和思者（被委托人）签字的手术知情（选择）书、麻醉知情（选择）书等。4.3.1无手术知情（选择）书或知情（选择）书无医师、患行、被委托人或监护人签字。单项否决丙级4.3.2手术知情（选择）书不规范。2/项4.3.3无麻醉知情（选择）书或知情（选择）书无患者、被委托人或监护人、麻醉医师签字（局部麻醉除外）。单项否决丙级4.3.4麻醉知情（选择）书不规范。2/项5.知情同意（选择）5.1知情同意（选择）书应规范签署5.1.1具有完全民事行为能力的患者,非本人或授权委托人
11、签署知情同意（选择）书:无完全民事行为能力的患者，非法定代理人签署知情同遨（选择）书.乙级5.1.2知情同意（选择）书缺项（包括无替代方案、术者未签字等）。5/项书（10分）5.1.3知情同意（选择）书签署时间不规范（如医生签名在患者若名后、格署时间未精确到分钟35/项6.辅助检查（5分）6.1在手术/治疗前开具的检5佥检查应该在患者手术/治疗前取得报告单（明确在手术/治疗后实施的检,施检查项目除外）.6.1.1未在术前取得相关检查报告单.2/次6.2辅助检查医崛应与检查报告一致6.2.1辅助检杳医咽与检包报告不一致。0.5/项6.3出院后的病理结果报告需放入病历中，且在病历中记录向患者告知病
12、理结果情况。6.3.1出院后的病理结果报告未放入病历中，或未在病历中记录向患者告知病理结果情况。26.4住院期间检查报告单完整。6.4.1检验、检查报告单患者基本信息错误。3/次6.4.2病历中已记录的检验、检杳结果但无报告单。27.医嘱（5分）7.1医啦内容应清楚、完整、规范。每项医嘱应有明确的开具或停止时间，并有医师和护士签名且清7.1.1无医嘱单.单项否决丙级7.1.2长期医嘱单缺项（患者姓名、科别、住院病历号或病案号、页码、起始日期和时间、长期医岷内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行1/项是能辨认.诊疗医嗯应与诊疗经过致。护士签名）7.1.3临时医嘱单缺项（患者姓名、科别、住
13、院病历号或病案号、页码、医瞅时间、临时医咽内容、医如签名、执行时间、执行护士签名3项7.1.4诊疗医嘱与诊疗经过不一致。58.其他（5分）8.I其他医疗文书资料包括体温单、护理记录单以及与本次诊疗相关的其他医疗文书资料。8.1.1体温单、护理记录单以及与本次诊疗相关的其他医疗文书资料缺项。3/项8.2患者未在24小时内出院，应有转入普通病房的理由描述。8.2.1患拧未在24小时内出院，没有转入普通病房的理由描述.5说明:1 .按照国家医疗机构日间医疗质量管理暂行规定医疗质量管理办法3医疗质量安全核心制度要点住院病案首页数据填写版量规范（时行）病历节写基本规范等要求，结合国家以新政策文件要求，形成hxx省日间医疗病历质量评定标准b。2 .本标准适用于日间医疗病历质忌评定。3 .病历评价总分100分，甲级病历290分，75分乙级病历90分，丙级病历75分。4 .扣分规则：各项目扣分上限为该项目总分值，如病案苜页最多扣20分。对存在“单项否决丙级”项目（共11项）的病历不再进行讨分，直接判为丙级病历.在计算总分时,存在1个“乙级”项目扣11分。
