精神科入院记录书写注意事项及模板.docx
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1、精神科入院记录书写注意事项及模板病史格式及内容:1、一般资料:姓名、性别、年龄、婚姻、民族、籍贯、职业、文化程度、住址、身份证号码、电话号码、入院口期、病史提供者及对病史资料可靠性的估计。2、主诉:主要精神症状及病程(就诊理由)o书写要求:精炼,有鲜明语种特点。(1)主诉走住院病历中第一项内容,用词要精练准确,症状不能太多,尽量不要超过20个字。(2)书写时间的数字要统一选用阿拉伯数字,不能用汉字式或汉字式和阿拉伯式数字混用。(3)词语要规范严谨,尽量用符合病人原意的医学术语。(4)主诉要能反映出第一诊断的疾病特点:好的主诉应能导出第一诊断。(5)主诉描写的内容要和现病史一致。(6)选择主诉要
2、遵循客观和实事求是的原则。3、现病史:按照时间先后,层次分明和有条不紊地描述疾病发生、发展的临床表现。(1)发病的原因和诱因(包括心因和躯体因素):如有精神刺激因素,应说明其性质和持续的时间。(2)起病形式及早期症状。(3)发病过程:根据病程的长短,按时间先后顺序,逐年逐月或逐日地描述发病后的主要表现和演变情况。应重点询问发病后病人有无特殊的行为,如冲动、伤人、毁物、H杀、拒食、走失等情况,以便采取相应的措施。(4)患病后的一般情况,如睡眠、饮食、生活臼理情况,以及工作、学习等社会功能受影响的程度。(5)患病后走否就医,应记录诊断和治疗的详细情况。(应记录有助于诊断和鉴别诊断的其他资料。注意收
3、集患者病后所写的有关资料,如口记、图画、信件等)多次复发的住院病历现病史记录要求规定如下:a)末次出院痊愈者:末次出院后精神状况和生活劳动表现为本次发病背景进行记述,其他同初发病者,b)末次出院未痊愈者:不论临床疗效判定如何,出院后一宜不能回归社会生活、劳动者,出院后全部情况及本次病情严重的全过程均为现病史内容。例:主诉:情绪低落、烦躁3年,加重伴反夏自伤1年现病史:3年前(2021年),患者在偷买手机玩游戏、被家属安排转校后逐渐出现情绪低落、无精打采、快感缺失,觉得人生没有意义,常感到无助、无望感,否认消极观念。患者转校后交不到好朋友,常感无聊及烦躁、与家属容易争执,不愿与人交流,不愿出门,
4、喜欢独处、打游戏,食欲欠佳,睡眠尚可,能坚持学习、对生活无明显影响,自诉心情始终未恢复至正常水平。患者未向亲友诉说,家属觉其叛逆未予重视,未经诊治。1年前(2023年)患者升入高中后,除情绪低落外、感学业压力明显增大、学习困难,将自己从理科调整到文科、重点班调整到普通班学习,但患者成绩仍持续下降,家长多次批评F1.己玩手机、不务正业,患者情绪更加低落,常有消极观念,感自己不敢实施、遂未有具体计划,患者常与家属争执后抓伤臼己手臂、抓扯自己头发、独自钻入柜子,严市时通过拿刀划伤手臂来缓解自身情绪。患者伴心慌等身体不适,常担心自己学业,饮食不规律,夜间入睡稍困难,仍喜独处,感打游戏也无聊、称只是为了
5、打发时间。现为进一步诊治,门诊以“儿童情绪障碍”收入我科。病程中否认情绪高涨、精力旺盛、凭空闻声、敏感多疑等。起病以来,患者精神、饮食、睡眠欠佳,大小便正常,体重无明显变化。4、既往史:主要询问以往的健康情况,疾病史、传染病史,预防接种史、药物过敏史,外伤手术史等。重点询问有无感染、中毒、高热昏迷、抽搐、脑外伤等。如有,应详细记录当时病情表现及治疗经过,有无并发症或后遗症,诊断肯定者可用病名,但应加引号,诊断不肯定者可简述病情。有精神病史者,若与现病史有关,不论患过几次,病程多长,一律在现病史中加以记录。例I既往史:一般情况良好,否认肝炎、结核或其他传染病史,已接种乙肝疫苗、已接种卡介苗、已接
6、种脊灰疫苗、已接种麻疹疫苗、已接种百白破疫苗、已接种乙脑疫苗,过敏史:无,无外伤史,无手术史,无输血史,无特殊病史。5、个人史:一般指从其母妊娠开始到病人住院前整个生活经历。母孕期情况:营养状况,有无重大生活事件、外伤、滥用药物、中毒、感染、严重躯体疾病或精神疾病等。出生情况:胎次,是否顺产、难产、窒息及其持续时间。生长发育情况:喂养方式。身体和智力发育情况。学习情况:入学年龄,学习情况以及家庭教育情况。工作情况:表现情况、参加工作的时间及表现。个人特征:性格特点,内向还是外向。恋爱婚姻史:恋爱婚姻情况,夫妻感情如何,配偶的性格特点。精神刺激因素:估计精神刺激因素与发病的关系。例I个人史:母孕
7、期及生长发育史正常,排行老二(有1大6岁姐姐,目前就读“临床医学”专业),自幼在父母身边长大,父亲为出租车司机、母亲全职,父母管教偏严厉,长期居住于原籍,职业学生(高二),成绩一般(初中中上),与老师、小学同学关系可,与中学同学关系一般,既往性格开朗,爱好绘画等,初中后无特殊爱好,喜独处、玩手机,未到过牧区及疫区,无泊游史,无吸毒史,无吸烟史,无饮酒史。6、月经、婚育史:月经初潮的年龄,何时停经、闭经,末次月经情况,妊娠生育情况等。7、家族史:家庭成员及健康情况。家庭经济状况和各成员之间的关系。父母两系三代中有无近亲婚配、痴呆、癫痫及其他精神病患者,若有应详细记录症状表现,并绘出家系图谱。例:
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