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1、组合式血液灌流联合血液透析（HP+HD）治疗专科护理操作专家共识为广大护理同仁提供组合型人工肾的标准化、同质化的护理操作指引，确保维持性血液透析患者治疗安全，提升血液净化护理质量。1 .管路选择目前常用于组合式血液灌流联合血液透析治疗的管路有2种（图1）.分别为组合型人工肾一体化体外循环管路、透析治疗体外循环管路联合短连接管。K液袋一体化曾孤依佞图1一体化管路与短连接管示意图1.1 组合型人工肾一体化体外循环管路组合型人工肾一体化体外循环管路通过灌流器和透析器并联，既满足单独预冲与串联预冲的需求，也实现了血液透析和血液灌流联合血液透析治疗模式的任意切换,无需二次拆卸管路及灌流器，操作过程密闭，
2、避免了接头暴露、液体滴洒和空气进入的风险，大大降低了感染风险，且有效节约临床操作时间。1.2透析治疗体外循环管路联合短连接管透析治疗体外循环管路联合短连接管实现灌流器和透析器串联，预冲及治疗过程中的模式切换需多次断开连接管路。应用短连接管在进行血液灌流器断开操作时，操作者应佩戴手套、护目镜/面屏，做好臼身防护。建议减少分离暴露与停泵时间，严格无菌操作，以降低感染及凝血发生风险。断开前需关闭超滤、关闭旁路、停止血泵、夹闭夹子，避免出现液体滴洒和空气进入现象。2 .灌流器肝素化2.1 肝素化常用方法血液净化标准操作规程（2021版）明确灌流器使用前需进行肝素化。临床常用的肝素化方法有2种，分别为静
3、态肝素化法和动态肝素化法。建议首选静态肝素化法。此方法治疗前后患者凝血指标无明显变化，不增加凝血及出血风险。灌流器浸泡期间护士可灵活分配工作时间，提高效率。肝素及生理盐水用量少，节约医疗资源。R1.W1.1.HA则In口面系8O1.3OOmg.HA130e1.9Rr)10300.21894m*在治疗准备室实施静态肝素化，严格无菌操作。肝素注入前按注入肝素容积回抽等量空气，避免推注时罐体内压力过大导致肝素喷溅。灌流器注入肝素后需充分摇匀，并将吸附剂完全浸泡在肝素保存液内，静置时间2030分钟。一个实用新型专利公开的一种盖帽设有药物注入口的灌流器,可直接穿刺注入肝素，操作简便，降低感染风险。硅胶径
4、向密封，针头拔出时液体不会外渗。针头限位部设计，可有效限制针头插入位置，避免刺破滤网造成吸附剂外泄，提高操作安全性。an2Ait长(比*(H内Wa无祖无死角3 .预冲流程3.1 .1冲洗要点动脉段管路排尽气体后连接灌流器，以免延长排气时间。灌流器和透析器分别单独预冲后再串联冲洗，避免透析器.次进气或杂质进入。灌流器排气过程中泵速不宜过慢，不低于150m1.min有利于快速排尽气体。滩流器冲洗过程中应静脉端朝上，垂直固定。有过敏史、高龄、免疫力低等特殊人群，可增加生理盐水侦冲量，降低过敏风险.3.2 排气方法临床常用排气方法有振动法手拍法、无规则锤拍法以及快速排气法，推荐使用快速排气法预冲液H下
5、而上流动预冲：敲击排气时，灌流器静脉端向上倾斜，水平夹角约3060度；灌流器禁止使用金属等硬物敲击排气，推荐使用有弹性的排气工具沿握持方向敲击底部12点区域）。4引血操作2.4.1引血方法临床上常用引血方法为单接法和双接法，对于血流动力学不稳定、不能耐受容量快速减少的患者，推荐采用双接法进行引血42。引血速度不宜过快，50100mmin为宜。2.4.2血流方向灌流治疗时动脉端在下，血流方向自下而上，避免树脂堆集，降低凝血风险。采用锥度设计的HA灌流器静脉端直位动脉端，进一步降低了内流道涡流和死角风险，血流动力学更加稳定。使用一体化管路治疗过程中，注意并联循环支路切勿全部开通，以免血流阻力不一导
6、致灌流器内血液反流或凝血。2.4.3血流泵速治疗过程中血流泵速调至200250m1.min为宜。研究结果表明HA灌流器联合透析治疗200m1.min与250m1.min流速对于机体毒素（肌肝、尿素、B2微球蛋白、甲状旁腺激素）的清除作用无明显差异,但是较高血流量可有效降低透析器凝血发生率.5回血操作患者病情允许情况下，回血速度不低于50m1.min,以免增加凝血风险；不宜高于100m1.min,以免加重心脏负荷。回血过程中建议全程生理盐水密闭回血。回血前将灌流器倒置,动脉端向上，提高回血效率。回血期间体外循环微小血栓易脱落，切匆拍打、敲击或摇晃灌流器。使用一体化管路结束血液灌流治疗后，无需卸下
7、潴流器，夹闭相应支路即可维续血液透析治疗。6观察与处理2.6.1 观察病情组合型人工肾治疗体外循环血量增加，治疗初期需注意观察患者有无便意感、头显、乏力等低血压前兆症状，警惕患者血压变化。低血压发生后，需对症处理，并每5分钟第测血压，直至血压达到正常值，必要时给予心电监护。血液灌流治疗30分钟内，密切观察患者有无尊麻疹、寒颤等疑似过敏症状及生命体征变化。如果出现过敏反应，立即报告医生给予对症处理，灌流治疗结束问血前后，需注意观察患者血压变化。2.6.2观察管路与灌流器治疗过程中重点检查灌流器与透析器管路连接处及支路必否扭曲、打折，建议充分利用设备卡槽妥善固定，确保管路通畅。治疗过程中若发现体外
8、循环血液颜色变深，和/或出现静脉压、跨膜压的参数变化，用生理盐水冲洗灌流器和透析器，查看有无凝血。出现大量血栓等明显凝血情况时，需立刻Im血，如有必要则重新更换管路、透析器或灌流器，继续治疗。2.7压力监测2.7.1静脉压监测透析设备虽无针对灌流器的压力监测装置，静脉压及跨膜压仍能在很大程度上反映灌流器内凝血状态，因此需要密切监测静脉压力变化趋势，提升风险意识,进行预判处理。当静脉压呈现快速上升趋势，需警惕静脉回路受阻导致的凝血。当静脉压呈现快速下降趋势，需警惕灌流器或透析器凝血。2.7.2泵前动脉压监测泵前动脉压力变化可反映患者血管通路情况，治疗过程中需予以监测，注意观察。泵前动脉压过低报警常提示体外循环血流量不足或血泵速设置不当，需警惕凝血和血管通路损伤。当泵前动脉压呈现逐渐升高趋势,提示灌流器或透析器可能发生凝血。3建议与展望未来，随着血液净化治疗设备的不断完善，血液净化护理操作必将会向更加智能化的方向发展，但人工操作的灵活性和精细程度仍然无法被替代。希望今后越来越多的护理同仁们能从临床实践出发，发挥创新思维，不断优化操作细节，共同推进血液净化护理事业的快速发展。
