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1、非气管插管患者清醒俯卧位实施策略中国专家共识(2023)清醒俯卧位在治疗非气管插管患者低氧血症、改善呼吸窘迫症状中发挥着重要作用，因其操作简单、安全、经济而被临床广泛应用。为了使临床医务人员能婚科学、规范地为非气管插管清醒住院患者实施俯卧位，本共识制订委员会以循证医学及德尔菲方法学为指导，围绕清醒俯卧位的适应证与禁忌证、评估实施、监测与安全管理、终止时机、并发症预防和健康教育7个主题进行文献检索、文献质量评价、证据综合并经过2轮专家函询，制订了非气管插管患者清醒俯卧位实施策略中国专家共识(2023),为临床医务人员提供借鉴。本共识推荐意见的证据等级和推荐强度采用澳大利亚JB1.循证卫生保健中心
2、证据级别与推荐强度系统(2014版)(表12)；共识推荐意见的一致性程度采用欧洲临床营养与代谢学会(EUroPeanSocietyforC1.inica1.NutritionandMetabo1.ism,ESPEN)指南和共识推荐意见一致性程度评价衣(表3)。一、清醒俯卧位的适应证及禁忌证1.适应证脉搏血氧饱和度/吸入氧浓度比值（SpOEiOJ315或动脉血氧分压/FiQ比值（Pa（VFiO?）300mmHg（ImmHgg0.133kPa）.【A级推荐，一致性（80%一致）】未经氧疗情况下，SpO.0.93,或氧流量231./min但不需要机械通气：呼吸频率30次min或心率120次minQ【
3、B级推荐，大多一致（70%一致）】经鼻导管、氧气面罩、非重复呼吸面罩（non-rebreathingmask,NRBM）、经鼻高流量湿化氧疗（HENC）或无创正压通气（NIPPV）进行氧疗的患者，FiQ达O30.6,SpO20.94【A级推荐,一致性（83.33%一致）ARDS患者肺部影像：有双侧重力依赖区浸润影的表现。【A级推荐，强一致性（93.33%一致）】患者意识清楚，能自主翻身或配合翻身，可自主识别不适及在最少帮助下改变体位，且能在呼吸窘迫时进行呼救。【A级推荐，强一致性（93.33%一致）】清醒孕妇妊娠48周，在对孕妇姿势和胎儿监测下可使用俯卧位治疗1.A级推荐，一致性（80%一致）
4、2.禁忌证2.1绝对禁忌证创伤：不稳定的颈椎、胸椎、腰椎、骨盆、颅骨等骨折。【A级推荐，强一致性（93.33%一致）】面部：颌面部严重创伤、骨折；眼压升高或眼科手术W15do【A级推荐，强一致性（93.33%一致）】神经系统：高颅内压、脑水肿、癫病频繁发作或精神状态改变。A级推荐，一致性（86.67%一致）】出血：急性出血性疾病或活动性出血。【B级推荐，大多一致（60%一致）】2.2相对禁忌证循环系统:血流动力学不稳定（心率W40次min或N130次/min）；疑似心肌梗死：应用血管活性药物后平均动脉压（meanarteria1.pressure.MAP）65mmHg或N1.IOInmHg；心
5、脏起搏器植入W2d,主动脉内球囊泵。【A级推荐，强一致性（90$一致）】气道：气道管理困难、咯血、气管切开术W24h0【A级推荐，强一致性（90%一致）】腹部：妊娠中晚期、腹部严重扩张、腹部软组织损伤。级推荐,一致性（86.67%一致）】肌肉骨骼:胸壁异常（如胸廓创伤）、行柱后凸畸形或晚期关节炎。【B级推荐，大多一致（73.33%一致）】体重指数40kg/m或体重135kg。【B级推荐，大多一致（66.67%一致）】存在明显的肺栓塞高危风险：治疗深静脉血栓2do级推荐，一致性（80V-致）】其他：无他人帮助时无法自主调整位置或不能耐受俯卧位姿势：相关部位存在严重压力性损伤。【B级推荐，大多一致
6、（73.33%一致）二、清醒俯卧位评估1 .基础评估环境评估：保持病房或重症监护病房（intensivecareunit,ICU）安静、舒适，将呼叫器或手机置于患者视线范围内并可触及，同时对患者所用设备进行评估，包括软枕、氧气源、泡沫敷料、血氧监测仪和心电监护仪。【A级推荐，强一致性（96.67%一致）】身份识别评估：评估患者年龄、性别、住院号、床号、诊断。【A级推荐，强一致性（93.33%一致】生命体征评估：评估患者的心率、呼吸频率、SpO2.动脉血气、血流动力学和PaOz/Fi（h,妊娠患者除以上监测内容外,还需加强胎心监测。【A级推荐，强一致性（93.33%一致）疾病状态评估：体重指数、
7、合并症、给氧方式（经鼻导管、高流量鼻导管、无创通气等）、氧流量、活动能力（在床上从仰卧位到俯卧位独立改变体位的能力）及如厕情况。【A级推荐，强一致性（96.67%一致）】精神状态评估：在实施俯卧位前，需评估患者的精神状态。【A级推荐，强一致性（96.67%一致）】2 .专科评估实施指征评估：医护共同评估患者俯卧位的适应证，是否存在相关禁忌证。【A级推荐,强一致性（IO0%一致）】呼吸道评估：评估患者呼吸窘迫的体征/症状，检查有无松脱的牙齿，清理口鼻.腔分泌物和异物。【A级推荐，强一致性（100%一致）】胃肠道评估：评估患者肠内营养支持途径、有无恶心呕吐，若经胃内喂养，需在俯卧位前1h监测患者胃
8、残余量。【A级推荐，强一致性（93.33%一致）】皮肤评估：俯卧位时，需评估受压部位皮肤的完整性，常见的受压部位有前额、脸颊、鼻、下颌、锁骨、肘部、肩部、胸前区、女性双侧乳房、能前上棘、坐骨、耻骨联合、男性生殖器、嵌骨和小腿胫骨等。【A级推荐，强一致性（96.67%一致）管道评估：评估各类导管是否在位、通畅、苴入刻度及妥善固定。导管预留左右移动及180。轴向翻身的距离长度；输液通路可暂时封管：确认导管能否暂时夹闭；导管固定敷料是否需要更换。【八级推荐，强一致性（96.67%一致）】三、清醒俯卧位实施图1清醒俯卧位实施流程1 .实施前与团队讨论俯卧位计划，对符合适应证的患者，应尽早实施俯卧位治疗
9、。【A级推荐，强一致性（100%一致）】治疗团队应事先与患者及家屈做好沟通，向患者提供俯卧位教育及解释风险和益处：说明治疗的作用、重要性及注意事项，取得理解与配合，并签署知情同意书。【A级推荐，强一致性（93.33%一致）】根据需要做好病床的选择，病床周围应保持Im左右间距，最好能使用床头床尾可调节升降的多功能病床，并确保氧疗的可及性。【B级推荐，一致性（86.67%一致）】俯卧位前，做好翻身前的物品准备，如软垫（可用毛毯折登而成）、床单、毛巾和枕头若干，心电监护仪或氧饱和度监测仪、氧疗装置、吸引器和抢救车等。【A级推荐，强一致性（96.67%一致）】做好并发症的预防，根据需要调整心电导联线，
10、将皮肤减压用品（如泡沫敷料）放置在皮肤可能受压的部位。若有引流袋或造搂，需放置好引流袋，做好造口护理。【A级推荐，强一致性（96.67%一致）】俯卧位至少在进食后的Ih开始，并根据需要在体位摆放前提醒患者如厕。【B级推荐，一致性（80%一致）】在患者耐受的情况下，尽可能地滴定氧气浓度。如果患者不能耐受（Sp（低于目标值或患者出现窘迫的症状），指导患者复位。如果症状没有改善，立即通知医生。【B级推荐，强一致性（93.33%一致）】将呼叫铃、通讯设备放置在患者视线范围内并可触及。【A级推荐，强一致性（93.33%一致）】2 .实施中体位摆放可采用五步俯卧法（图2）。【A级推荐，一致性（86.67%
11、一致）】图2清醒俯卧位治疗的五步俯卧法为了确保俯卧位期间最大化体位舒适，可指导患者采取“海豚式”姿势（图3A）或“游泳者”姿势（图3B）JA级推荐，一致性（86.67%一致）】尽可能促进患者的舒适，可抬高床头，枕头可以根据需要放在臀部、手臂和腿下以增加舒适感。应鼓励患者尽可能长时间地保持俯卧姿势,但允许在必要时恢夏仰卧姿势C级推荐,强一致性（96.67%一致）】对于特殊清醒俯卧位患者，如老年、肥胖患者等，可鼓励其侧俯卧位（图3C）。【A级推荐，强一致性（96.67V-致）】妊娠患者应根据孕期情况在产科医师的指导下采取侧俯卧位姿势（图3D）,除常规监测外，须加强胎心监测，以确保安全。1.A级推荐
12、，强一致性（93.33%一致）】清醒俯卧位的持续时间应根据患者氧令改善和耐受情况调整，最短持续30min,最长可达4h,每天可重第24次，建议每天总治疗时间尽可能12h0【A级推荐，一致性（83.33与一致）】图3俯卧位治疗患者的姿势3 .实施后的监测与安全管理采取至少Ih俯卧位试验评估患者耐受性，实施俯卧位后应持续监测患者SpO?15min,若范围在0.92096,且无明显窘迫，则可继续采取俯卧位。1.A级推荐，强一致性（90%一致）】实施俯卧位治疗0.5、1.0、2.Oh及之后每隔2h均应动态监测患者意识、生命体征、呼吸频率和呼吸窘迫的体征/症状、SpO2,MAI给氧装置、氧浓度及氧疗方式
13、；俯卧位实施后1h内需查1次动脉血气分析。如患者呼吸道分泌物多及有不适主诉，应及时处理。【A级推荐，强一致性（93.33%一致）】观察俯卧位实施前后各种管道在位及通畅情况，尤其氧气管道、静脉通路及引流管，应避免其受压弯曲或意外脱落。1.A级推荐，强一致性（IO0%一致）J使用数字分级法评估患者的舒适度和疼痛程度，特别是有腰背部疼痛史的患者，可遵医嘱使用镇疝药物。1.A级推荐，一致性（83.33%一致）】无创通气俯卧位患者,应监测分钟通气量、潮气量、呼气末正压、FiO?及F1.主通气模式，可使用持续气道正压通气（continuouspositiveairwaypressure.CPAP）或压力支
14、持通气（PreSSUresupportventi1.ation,PSV）,以提高SPa并降低呼吸频率，必要时，可以使用对呼吸抑制较小的镇静剂。1.A级推荐，强一致性（93.33%一致）】使用轻度镇静提高患者耐受力时，需要严密观察患者的呼吸状况，以免延迟气管插管/有创通气。【A级推荐，强一致性（96.67%一致）】实施清醒俯卧位的孕妇，需对胎位和胎儿进行额外的监测。【A级推荐，强一致性（93.33%一致）】对于所有接受清醒俯卧位治疗的患者，均需监测和预防相关并发症，并建立俯卧位记录表（表4）。1.A级推荐，强一致性（100笔一致）】四、并发症预防1 .压力性损伤应在俯卧位常见受压部位（如头面部、
15、躯干部及会阴部等）正确使用皮肤减压用具。【八级推荐，强一致性（90%一致）】心电监护患者应从前胸壁取下心电导联，将电极片置于背部或不易受压的部位，避免导联线及电极贴磁吸金属导致压力性损伤。【A级推荐，强一致性（96.67%一致）】携带引流管患者应放置引流袋至重力引流位置，避免引流管受压导致条索性压伤JA级推荐，强一致性（96.67%一致）】造口患者应在造口周围采用敷料填充，以防止直接压迫造口。【A级推荐，强一致性（96.67%一致）】若要在俯卧位实施中更换身体前侧位置的伤口敷料,，应在俯卧位实施前进行敷料更换。如果从俯卧位夏位时敷料浸透，则需要更换敷料。【A级推荐，强一致性（96.67%致）】
16、在俯卧位期间，为了预防身体受压部位的压力性损伤，可鼓励患者自我调整体位，以提高俯卧位期间的舒适度。【A级推荐，强一致性（IO0%一致）】2 .颜面部水肿给予保护敷料或垫高头部1530可减少水肿的发生。【A级推荐，一致性（83.33舟一致）】若水肿严重，可根据皮肤恢复情况,确定除去保护敷料的时机，以免造成水肿部位皮肤撕裂伤。【A级推荐,一致性（83.33%一致）】俯卧位期间,如应用镇静镇痛药物易导致患者眼睑松弛、眼球凸出、眼睑和球结膜水肿等眼部并发症。应做好眼部保护，及时使用眼部保护贴、涂眼药音等。【A级推荐，一致性（86.67%一致）3 .误吸根据需要在体位摆放前提醒患者如厕，避免腹压过高引起患者不适或恶心、呕吐。【B级推荐，强一致性（93.33%一致）俯卧位时可继续管饲/肠内喂养。【A级推荐，一致性（86.67V-致）
