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1、事故简要信息报送表填报单位：（盖章）填报人员：联系电话：填报时间:事故编号：（系统自动生成）发生时间：发生地点：事故类型：口高处坠落口物体打击口起重伤害口坍塌口触电口机械伤害车辆伤害口中毒和篁息口火灾和爆炸口其他类型，具体是：死亡人数（人）：重伤人数（人）：承前筒要经过（200字内）：事故初步原因（200字内）:工程项目名称：建设单位名称：项目负货人：施工总承包单位名称：法定代表人：项目经理：施工专业承包单位名称:法定代表人：项目负责人：监理单位名称：法定代表人：项R总监：事故调查信息报送表填报单位:（盖章）填报人员：联系电话：填报时间：事故编号：性质认定：口生产安全费任事故口非生产安全责任事
2、故住房城乡建设部门在调查组中职贡：口组长单位口副组长单位口组员单位未参加调查组发生时间：发生地点：事故类型：口高处坠落物体打击起重伤害口坍塌口触电口机械伤害车辆伤害口中毒和空息口火灾和爆炸口其他类型，具体是：死亡人数（人）：重伤人数（人）：伤亡人员具体信息：造成直接经济损失（万元）:乐故发生经过（500字内）：事故原因分析（500字内）:工程项目名称：工程类型:口房屋建筑工程口市政基础设施工程是否办理施工许可证：口是口否是否办理安全施工备案：口是口否具体负货安全监督的部门：建设单位名称：项目负贡人：施工许可证编号：施工总承包单位名称：资质等级：一资历证书编号：安全生产许可证编号：法定代表人：安
3、全生产考核合格证书编号:项目经理：注册建造师注册编号：安全生产专核公格证书编号:专职安全生产管理人员：施工专业承包垠位名称：资质等级：资旗证书编号：安全生产许可证编号：法定代表人：安全生产考核合格证书编号:项目负费人：安全生产考核合格证书编号:专职安全生产管理人员：施工劳务分包或位名称：资随等级：资质证书潦号,：安全生产许可证编号：法定代表人：安全生产考核合格证书编号:项目负贡人：安全生产考核合格证节编号:专职安全生产管理人员：监理单位名称：资质等级：资质证书编号：法定代表人：项目总监：注册监理工程师注册号:附件：1.事故调查报告2.政府批任文件事故处罚信息报送表（空白表）填报单位：（盖章）填
4、报人员：联系电话：填报时间:事故编号：.是否对货任企业吊销资质证书或降低资质等级：口是-具体情况：是否对五任企业吊销或暂扣安全生产许可证：口是口否具体怙况：是否对五任企业员令停业整顿：口是口否具体情况：是否对责任企业罚款：口是口否具体情况：是否对货任企业实施其他处罚：口是否具体情况：是否对员任人员吊销执业资格注珊证书或货令停止执业：口是口否具体情况:是否对员任人员吊销或哲扣安全生产考核合格证书：是口否具体情况：是否对货任人员罚款：是否具体情况：是否对货任人员实施其他处罚：是口否具体情况：是否建议住房城乡建设部或省级住房城乡建设部门对员任企业或贡任人员实施处罚:口是口否具体处罚建议：附件：1.本
5、地区住房城乡建设部门对资任企业或货任人员的处罚文件2.建议住房城乡建设部或省级住房城乡建设部门对员任企业或贡任人员实施处罚的文件建筑施工企业安全生产条件复核检查表企业名称地址法定代表人联系电话安全生产许可证编号安全生产许可证有效期安全生产条件包核情况符合不符合（问密描述）是否执行到位1.建立、健全安全生产责任制，制定完备的安全之产规章制度和操作规程。2,保证本单位安全生产条件所需资金的投入。3.设置安全生产管理机构，按照国家为美规定配备专职安全生产管理人4.主要负责人、项目负责人、专职安全生产管理人员经建设主管部门或者其他有关部门考核合格。5.特种作业人i经有关业务主管部门考核合格，取得特种作
6、业操作资格证书。6.管理人员和作业人员每年至少进行一次安全生产教育培训并考核合格。7.依法参加工伤保险，依法为施工现场从事危险作业的人i办理意外伤害保险，为从业人员交纳保险费。8.施工现场的办公、生活区及作业场所和安全防护用具、机械设备、施工机具及配件符合有关安全生产法律、法规、标准和规程的要求。9.有职业危害防治措施，并为作业人员配备符合国家标准或者行业标准的安全防护用具和安全防护服装。10.有对危险性较大的分部分项工程及施工现场易发生歪大事故的部位、环节的预防、监控措施和应急预案。11.有生产安全事故应急救援预案、应急救援组织或者应急救援人员，配备必要的应急救援落材、设备。12.施工现场安全生产条件更核情况：文明施工，人员持证，专职安全管理人员配备，人员培训，安全交底，人员操作，安全防护，脚手架搭设，模板支撑系统，起重设法管理，危大工程专项方案的编制、审核和实施，施工用电，降患排查整治等相关技术标准规范的执行情况。存在其它违反相关法律、法规的问题：况核结果口合格不合格纪核检查人员受检企业意见（企业负责人签名并加企业公章）（企业公章）负责人：年月日复核检查单位意见（单位相关负货人签名并加盖单位公章）（公章）负责人：年月日注：相关谢查箔录和证据材料与本表一并报送
