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1、工程现场踏勘表工程名称监督登记号工程地址建设单位施工的位监理单位序号检查项目名称检查结论1项H基本建设程序及参建各方执行情况。2建设单位与施工单位在施工合同中已经明确项目安全防护、文明施工措施总费用及拨付计划.3建设单位、监理单位、施工单位已制定建设工程项目质贸安全生产贡任制度，并已确定本单位施工现场痂量安全管理人员。4施工单位己建立健全安全生产教育培训和安全技术交底等规章制度和操作规程，已签订安全文明施工承诺书。5施工单位已结合工程特点编制了施工组织设计和专项施工方案,并按规定程序审批完毕。6施工单位已为工程项目制定了重大危险点源监控措施和安全事故应急救援预案。7施工现场临时用电符合规范要求
2、。8施工现场及毗邻区域内供水、排水、供电、供气、供热、通信、广播电视等地下管线资料、气象和水文观测资料、相邻建筑物（构筑物）及地下工程的有关资料的交接证明材料齐全。9施工现场已设置r围挡，围挡牢固严密，已悬挂公示标牌。工程项目的安全生产管理体系、临建设施、道路硬化、车辆冲洗平台、视频监控系统等安全生产文明施工的开工条件符合要求.施工现场“三通一平”已完成。工作区域和生活区域分开设置，并保持一定的安全距离.民工宿舍、食堂、厕所、浴室已建成并能正常使用，且符合相关规范标准要求。10监督机构规定的其他保障安全施工具体措施的资料。检查意见：检查人员：年月日复查海见:检查人历：年月曰注：留存施工许可证匆印件
