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爱护性约束视察记录单科室：床号：姓名：住院号：约束起先时间：=解除约束时间：入院诊断:约束缘由：口躁动口预防非安排拔管口预防损害行为口有创操作制动口其他时间约束部位视察内容预防损伤的措施备注护士签名腕部踝部膝部肩背部胸腹部腰部全身患者呼吸患者面色约束松紧约束部位皮肤动脉搏动状况股体肿胀状况松解约束带帮助肢体活动左右左右左右正常不正常备注：1.依据护理安排，确定视察记录频次（最少每2小时记录1次）与松解爱护带时间。2.约束松紧：可伸入1手掌可伸入2手指可伸入1手指。3.约束部位皮肤：如不正常请在备注中注明。4.动脉搏动状况：有力弱不行摸与。5.肢体肿胀状况：肿胀明显稍微肿胀无。6.预防损伤的措施：如有其它措施请在备注中注明。7.其它内容在相应位置以“M”做标记，表示措施执行状况；全身约束是指四肢、躯干均约束。
