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1、受理编号:受理时间:建筑施工项目安全生产标准化综合考评申请表项目名称:企业名称（章）:填报日期:承诺书本单位承诺，在申请（市县）建筑施工项目安全生产标准化综合考评中所提交的资料全部真实、合法、有效，复卬件和原件内容一致。如有不实，愿承担由此引起的一切后果。本单位经自评，安全生产标准化达到以卜等级:口优良合格不合格法定代表人盖章：单位盖章:建筑施工项目安全生产标准化综合考评申请表埴表11期年月11工程名称施工许可证号工程地址建筑面积结构类型结构层数能础类型工程造价开工日期竣工日期脩工单位项目负货人手机号码监理单位总监理工程师手机号码建设单位项目负责人评价分数自评等级脩工单位遨见项目安全生产标准化
2、综合自评过程符合规范，且自评资料齐全，现申请项目安全生产标准化综合考核。）项目负选人：（公章）（签字并加盖注册加欧）年月日监理单位意见（项目安全生产标准化综合自评过程符合规范，且资料齐全，同意申请。?总监理工程师：（公章）（签字并加部注册怵草）年月日建设单位遨见项目安全生产标准化综合自评过程符合规范，且资料齐全，同意申请.）建设单位项目负贡人：公章年月H监督机构受理意见（项目安全生产标准化综合自评过程符合规范,且资料齐全,同意受理。）受理人：（公章或专用章年月日建筑施工项目安全生产标准化自评表（一年一月）工程项目名称：自评机构检查时间年月日单位工程（施工现场名称建筑面积m2）结构类型总计得分（
3、满分100分）项目名称及分值安全管理（满分K）分）文明施工涓分15分）脚手里（满分10分）基坑工程满分IO分模板支架（满分IO分）高处作业（满分10分）施工用电涧分10分）物料提升机与施1.升降机满分10分）塔式起重机与起曳吊装（满分10分）施工机具（满分5分自评机构自评意见：施工项目负击人（签字并加孟注册师章）：年月日自评单位建筑施工企业）年位公章或专用章年月日监理单位检查意见总监理工程师：单位公堂或专用章（签字并加盖注册断章年月日代建设单位监督检查意见代建单位项目负货人：年月11建设雎位检查意见建设单位项目负货人：年月11注，1、本表应按建筑施工安全检查标准（JGJ5d2011）每月进行检
4、查,相应分项检查评分表,企业自存资料以备核查.2、本表一式四份,项目部、脩工企业、监理总位、监?站各一份.3、自评机构自评意见位例：检找*项，符合*项，应汨*分，实得*分，评定为优良或合格，埴表日期年月日工程名称施工单位监理单位建设单位开工日期竣工日期序号时间评分序号时间评分113214315416517618719820921102211231224表格不够可自行添加自评平均分施工中位意见（月自评价过程符合规范，且资料齐全，现申请项目安全生产标准化评价考核，）施工项目货费人：（公章）（签字并加盖注册师章年月日监理单位受理意见（月自评价过程符合规范，且资料齐全,同意申请项目安全生产标准化评价考核。）总监理工程师：（公隼（签字并加装注册师章）年月日建筑施工项目安全生产标准化综合考评结果告知书编号：你单位提交的项目建筑施工项目安全生产标准化综合考评申请表及相关FI评资料已受理，其H评过程符合规范，且资料齐全，根据建筑施工安全生产标准化考评哲行办法及建筑施工安全生产标准化考评实施细则等规定对你单位项目（施工许可证号：进行了标准化综合考评，综合考评结果为特此告知（项目考评主体）年月日参建单位基本信息如下：建设单位：,项目负责人：施工单位：,项目负责人：监理单位：,总监理工程师：签收：备注：本告知书一式五份，建设单位、施工企业、监理单位各一份、监督机构二份。
