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困难职工家庭走访调查表申请人姓名家庭人口数工作单位联系电话家庭住址庭难合况家困综情（包含家庭收入及致困因素，须详细填写）走访调查人员签字（两人及以上）：年月日以上入户调查填写情况属实。被调查家庭成员代表签字：年月日基层工会审核意见：（盖章）年月日
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