附件4非公立医疗机构医疗服务项目（药品、医用耗材）实行自主定价告知报告.docx

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附件4非公立医疗机构医疗服务项目（药品、医用耗材）实行自主定价告知报告医疗保障局：根据关于印发关于规范徐州市非公立医疗机构医药服务价格行为的意见的通知（徐医保发（2021）46号）文件精神，我单位开展（采购）的等共计个项目（产品），根据市场调研、成本测算等情况自主确定了价格，价格不高于（高于）公立医疗机构，并于X年X月日一X年X月曰在进行了公示，详见附件（已盖章），共计页。本单位承诺提供的材料真实有效，复印件与原件一致。我单位现予以告知，申请执行。附件：（联系人：联系电话：）医院名称年月曰