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医师定期考核表医师基本信息姓名：性别：专业技术服务：医师资格证书号码；医师执业证书号码；本次考核医师执业类别执业开始时间：年月执业注册所在医疗机构名称：完成政府指令性任务情况口合格口不合格在工作中推广应用成熟医疗技术情况口合格口不合格考核信息考核周期年月至年月考核完成时间年月日考核机构名称：考核意见工作成绩完成工作数量口合格口不合格完成工作质量口合格口不合格其他医师执业注册机构（公章）年月日职业道德医师执业注册机构（公章）年月日业务水平测试方式：测试结果：合格口不合格医师执业注册机构（公章）年月日考核结果对工作成绩和职业道德的复核意见同意口不同意考核结论口合格口不合格考核机构（公章）年月日备注注：1.在选定的口内划J2 .考核不合格原因填入备注栏。3 .对考核结果不服并提出复核巾请的处理情况填入备注栏4 .其它需说明的问题记入备注栏。
