南宁市城乡居民基本医疗保险参保登记表.docx

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申请表城乡居民基本医疗保险参保登记表登记日期：年月日申请办理:新参保：口续保：参保社区（村委）（参保单位变更的请填写变更后的单位）：姓名性别证件类型证件号码联系电话户籍所在地参保地家庭住址人员类别（在相应的选项后面打）普通人员低保人员特困人员孤儿事实无抚养儿童低收入家庭60周岁以上的老年人和未成年人低收入家庭18-60周岁成员城镇重度残疾人农村非重度残疾人农村一二残疾人（重度）返贫致贫人口脱贫不稳定人口农村落实计划生育政策的独生子女户和双女结扎户的父母及其子女、计生特殊家庭等城镇三四级残疾人申请人签名:填表说明：1.此表仅由医保经办机构各留存。2.特殊人员类别身份认定以相关部门出具的名单为准。