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1、心血管内科感染性心内膜炎诊疗常规【定义】感染性心内膜炎（InfeCtiVeEndOCardiliS）是心脏内膜面微生物的感染状态，伴赘生物的形成。【临床特征】1 .临床类型：根据病程分为急性和亚急性感染性心内膜炎；根据感染部位分为自体瓣膜、人工瓣膜和静脉药瘾者心内膜炎。2 .急性感染性心内膜炎的特征：（1）中毒症状明显。（2）病情进展迅速。（3）感染迁移多见。（4）病原体常是金黄色葡萄球菌。3 .亚急性感染性心内膜炎的特征：（1）中毒症状轻。（2）病程数周或数月。（3）感染迁移少见。（4）病原体常是草绿色链球菌。4 .自体瓣膜感染性心内膜炎。（1）3/4患者有基础心脏病（瓣膜病、先心病等）。（
2、2） 2/3患者为亚急性心内膜炎。（3）发热是最常见的症状，一般V39C,伴有头痛、背痛和肌肉关节痛。（4）80-85%患者可闻及器质性心脏杂音，是由于基础心脏病和/或感染性心内膜炎的瓣膜损害所致；急性者更易出现杂音强度和性质的变化，或出现新的杂音。（5）出现微血管炎和微栓塞的周围体征：瘀点、指和趾甲下线状出血、Roth斑、OSler结节、JaneWay损害等。（6）动脉栓塞：赘生物引起脑、心脏、脾、肾、肠系膜和四肢动脉栓塞；左向右分流的先心病或右心感染性心内膜炎可出现肺栓塞。（7）非特异性全身症状：脾肿大、贫血、杵状指（趾）等。（8）并发症：可出现心力衰竭、心肌脓肿、心肌炎、细菌性动脉瘤、迁
3、移性脓肿等。5.人工瓣膜感染性心内膜炎（1）发生人工瓣膜置换术后60天内为早期人工瓣膜心内膜炎，60天以后发生者为晚期人工瓣膜心内膜炎（2）早期人工瓣膜心内膜炎的致病菌多为葡萄球菌、革兰阴性菌或真菌，晚期人工瓣膜心内膜炎的致病菌以链球菌多见。（3）表现为术后发热、出现新的杂音、脾大或周围栓塞征。6.静脉药瘾者心内膜炎（1）多见于男性。（2）急性发病多见。（3）致病菌以葡萄球菌、链球菌和革兰阴性菌或真菌多见，常有迁移感染灶。【辅助检查】1 .常规检查：尿常规有镜下血尿和蛋白尿提示肾小球肾炎，肉眼血尿提示肾梗死；血常规示正常色素正常细胞性贫血，白细胞计数增加；血沉升高。2 .免疫学检查：50%有类
4、风湿因子阳性，血清补体降低等。3 .血培养：是最重要的检查方法。（1）对于未应用过抗生素治疗者，在第1日内取血培养3次，每次间隔1小时。若均为阴性，重复采血3次。（2）已用过抗生素者，如病情允许，停药2-4天后采血3次。（3）急性感染性心内膜炎患者在入院后3小时内采血3次（均间隔1小时）后开始治疗。（4）每次采血IOm1,分别行需氧、厌氧培养和药物敏感试验。4 .心电图：（1）一般是无特异性的。（2）并发心包炎、心肌梗死时可有相应的心电图表现。（3）并发瓣环（特别是主动脉瓣环）脓肿时所出现的传导阻滞有重要的临床意义。5 .X线检查（1）胸部X线对感染性感染性心内膜炎的诊断价值不大，仅对其并发症
5、如心力衰竭、肺梗塞的诊断有帮助。（2）CT有助于脑梗死、脑脓肿和脑出血的诊断。4.超声心动图（1）检出赘生物：提供有关赘生物的大小、数目、活动度及与心脏关系的信息。经食管超声心动图发现赘生物的敏感性90%,甚至可以检出直径1.0-0.5mm的赘生物。（2）发现感染性感染性心内膜炎的并发症：瓣膜关闭不全、瓣环和周围组织的脓肿、真菌性YaISalVa窦瘤、化脓性心包炎等。（3）判断血流动力学改变：心脏大小和心脏功能检测。【诊断与鉴别诊断】1 .根据DUke诊断标准，凡符合两项主要诊断标准，或一项主要诊断标准和三项次要标准，或五项次要标准可诊断感染性心内膜炎：主要诊断标准：（1）两次血培养阳性，而且
6、病原菌完全一致；（2）超声心动图发现赘生物或新的瓣膜关闭不全。次要诊断标准：（1）基础心脏病或静脉滥用药物史。（2）发热，体温38。（3）血管现象：栓塞、细菌性动脉瘤、颅内出血、结膜淤点、JaneWay损害等。（4）免疫反应：肾小球肾炎、Rolh斑、OSIer结节、类风湿因子阳性等。（5）血培养阳性，但不符合主要诊断标准。（6）超声心动图发现符合感染性心内膜炎，但不符合主要标准。2 .鉴别诊断：与风湿热、系统性红斑狼疮、结核病、败血症等。【治疗要点】1 .抗生素药物治疗：（1）早期用药：连续采血培养后立即用药。（2）充分用药：大剂量和长程。（3）静脉用药。（4）病原菌不明时经验性广谱杀菌抗生素。（5）病原菌已明确时，根据血培养选用敏感抗生素。2 .外科治疗：人工瓣膜置换术，其适应证：（1）严重瓣膜反流致心力衰竭。（2）真菌性心内膜炎。（3）充分抗菌治疗仍持续血培养阳性或发热者。（4）充分抗菌治疗仍反复大动脉栓塞或有大的赘生物形成。（5）主动脉瓣受累致房室传导阻滞、心肌或瓣周脓肿。【预后】1 .亚急性自体瓣膜感染性心内膜炎早期治疗预后较好，急性自体瓣膜感染性心内膜炎预后较差；未治疗者几乎100%死亡。2 .人工瓣膜感染性心内膜炎难于治愈，预后差。3 .年轻静脉药瘾者心内膜炎伴右心感染着病死率在5%以下，而左心受累或革兰阴性菌或真菌感染者预后不良。
